廣州市職工生育保險實施辦法全文(三)

第二十一條參保人就醫發生的符合生育保險規定的生育醫療費用，由社會保險經辦機構與定點醫療機構按生育的醫療費用和計劃生育手術的醫療費用平均定額標準(以下簡稱定額標準)結算。其中，生育的醫療費用定額標準按“產前檢查費用定額標準”和“住院分娩費用定額標準”分別確定。

　　定額標準由市社會保險行政主管部門另行確定，并由社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議實施。

　　嚴重高危妊娠病種范圍參照市衛生計生行政主管部門編制的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規定執行。

　　參保人辦理就醫確認后在定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用總額在1萬元(含1萬元)以內的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構按定額標準結算;超過1萬元的部分，由社會保險經辦機構審核后，按服務項目方式結算。

　　參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫療服務，超過基本醫療服務或“三個目錄”規定標準的費用部分，由參保人負擔;參保人自主選擇“三個目錄”規定范圍以外的高新技術服務費用，由參保人全額負擔。

　　第二十二條參保人按規定就醫發生的生育醫療費用，屬于個人支付的，由定點醫療機構向個人收取;應由生育保險基金支付的，由定點醫療機構先行記賬，每月匯總后，提供《廣州市職工生育保險醫療費結算申報表》及病歷等相關資料，向社會保險經辦機構申報結算。

　　參保人在多家視同選定醫療機構就醫發生的生育醫療費用(含產前檢查等費用)，由參保人選定的醫療機構并賬，按一個生育人次相應產式(或者術式)的定額標準，向社會保險經辦機構申報結算。

　　第二十三條轉出和轉入定點醫療機構分別憑《轉院登記表》向社會保險經辦機構申報結算費用。社會保險經辦機構按定額標準與轉出和轉入定點醫療機構分別結算。參保人在轉出和轉入定點醫療機構發生的生育醫療費用未達到定額標準70%的(不含70%)，按實際費用結算;達到70%以上的按定額標準結算。

　　第二十四條在一個社會保險年度內，定點醫療機構為參保人提供優質醫療服務且無違反生育保險規定，參保人實際發生的生育醫療費用總額達到定額償付總額90%以上的，由社會保險經辦機構按定額標準全額償付;未達到定額償付總額90%的(不含90%)，按實際費用額償付。

　　第二十五條參保人因急診在非選定醫療機構就醫、經批準在異地就醫以及其他符合規定情形發生的生育醫療費用，可憑相關資料向社會保險經辦機構申請報銷。經審核后，屬于符合規定的費用低于本市同等級定點醫療機構定額標準的，按實際報銷;高于定額標準的，按定額標準報銷。

　　參保人已在選定醫療機構享受產前檢查待遇的，只給予報銷相應住院分娩費用，屬于符合規定的實際住院分娩費用低于本市同等級定點醫療機構住院分娩費用定額標準的，按實際報銷;高于定額標準的，按定額標準報銷。

　　第二十六條參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年、未辦理就醫確認手續或未按規定就醫的，可在其分娩、人流、計劃生育手術后1年內，由用人單位或參保人憑相關資料向社會保險經辦機構申請支付一次性生育醫療費用補貼。補貼限額標準為本市同等級定點醫療機構相應定額標準的60%。

　　第二十七條在參加本市生育保險期間妊娠或施行計劃生育手術但累計繳費未滿1年的，可待其累計繳費滿12個月后的1年內，由用人單位憑相關資料向社會保險經辦機構申請報銷，限額報銷標準為本市同等級定點醫療機構相應定額標準的80%。

　　第二十八條參保人或用人單位申請報銷生育醫療費用應當提供以下資料：

　　(一)生育保險待遇申請表;

　　(二)醫療收費票據原件;

　　(三)醫療收費明細清單;

　　(四)醫院病歷及診斷證明;

　　(五)符合計劃生育規定的證明材料;

　　(六)屬異地就醫的，需提供異地就醫申請表;

　　(七)參保人累計繳納生育保險費滿12個月之后申請報銷生育醫療費用的，還須補充勞動合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協議，職工就業期間的工資支付憑證，用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證。

　　第二十九條參加本市生育保險的男職工的未就業配偶(以下簡稱未就業配偶)，同時具備以下條件的，可按規定享受本市生育保險待遇：

　　(一)未就業配偶持有效的本市失業登記證件;

　　(二)未就業配偶未享受本市或戶籍所在地的城鄉居民基本醫療保險(含城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療)待遇。

　　第三十條未就業配偶只可享受本市生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。未就業配偶享受生育醫療費用的待遇標準，參照本市城鄉居民基本醫療保險生育醫療待遇標準執行。具體標準如下：

　　(一)符合規定的產前檢查醫療費用，由生育保險基金按每人每孕次300元的標準限額支付。

　　(二)終止妊娠或者施行計劃生育手術發生的屬于符合規定的門診醫療費用，由生育保險基金按50%的標準支付。

　　(三)住院期間發生的符合規定的生育醫療費用，由生育保險基金按一級醫療機構85%、二級醫療機構70%、三級醫療機構55%的比例支付。

　　(四)生育保險基金對未就業配偶發生的門診和住院生育醫療費用的支付限額，參照本市同等級定點醫療機構相應定額標準執行。

　　第三十一條未就業配偶的就醫管理和生育醫療費用零星報銷標準，參照參保人的相關規定執行。

　　第三十二條未就業配偶享受生育醫療費用待遇，由參保男職工的用人單位辦理申領手續。辦理未就業配偶待遇申領手續所需資料，除按參保人的資料要求外，還需提供如下資料：

　　(一)本市失業登記證明資料;

　　(二)與參保男職工配偶關系的證明資料;

　　(三)戶籍所在地的縣以上社會保險經辦機構或衛生部門出具的未參加城鄉居民基本醫療保險(含城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療)的證明資料。

　　第三十三條在本市用人單位合法就業并按規定參加本市生育保險的外國(境)籍人員，按以下規定享受生育保險待遇：

　　(一)夫婦雙方均為外國(境)籍人員的，不受我國計劃生育政策的調整，在本市享受生育保險待遇的次數(不包含終止妊娠、計劃生育手術)最多不得超過兩次。

　　(二)外國(境)籍人員在國外或者港澳臺地區發生的生育醫療費用，生育保險基金不予支付。

　　(三)未婚外國(境)籍人員生育的，不得享受生育保險待遇。

　　外國(境)籍人員申請享受本市生育保險待遇除按本辦法規定提供資料外，還須提供合法就業證明資料和夫妻雙方有效護照或港澳臺通行證;夫婦一方為本國公民的，還應當提供符合計劃生育規定的證明。

　　第三十四條職工失業前已參加本市生育保險的，在領取失業保險金期間可按照本市生育保險的相關規定享受生育醫療費用待遇。

　　第三十五條參保人達到法定退休年齡人員在享受按月領取本市養老待遇期間，可按規定享受本市生育醫療費用待遇。

　　第三十六條參保人按照規定享受產假或者計劃生育手術休假期間，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因，停止為其繳納生育保險費、并未支付產假工資的，參保人可按規定繼續享受本市生育津貼待遇。

　　參保人按照前款規定申報支付生育津貼的，應當在產假或者計劃生育手術休假結束后1年內，向社會保險經辦機構提供本辦法規定的資料外，還需提交相關勞動合同、勞務派遣協議或者用人單位的招錄證明、用人單位未支付生育津貼的證明資料。

　　第三十七條社會保險經辦機構收到參保人或用人單位申報支付生育醫療費用待遇資料后，經審核符合支付條件的，應當在30日內支付有關費用;不符合支付條件的，應當在30日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據。

　　第三十八條市社會保險、財政、審計行政主管部門應當按照各自職責，對生育保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

　　社會保險經辦機構、社會保險費征收機構應當及時核查用人單位申報、繳納生育保險費的真實信息，監督用人單位依法參加生育保險。

　　社會保險經辦機構應當對用人單位申請享受生育保險待遇的有關資料依法審核，必要時還應當對有關情況進行實地核查。發現有違法情形的，應當及時移送社會保險行政主管部門依法處理。

　　第三十九條用人單位應當將繳納生育保險費的有關情況告知職工本人，接受職工監督。

　　社會保險經辦機構應當定期向社會公布生育保險基金的收入、支出、結余和收益情況，接受社會監督。

　　定點醫療機構、負責計劃生育工作的部門或者機構發現有違反生育保險規定的行為的，應當及時將有關情況告知社會保險經辦機構。

　　任何組織或者個人對違反生育保險政策、法規的行為，有權向社會保險行政主管部門或者其他有關部門、機構舉報、投訴。社會保險行政主管部門或者其他有關部門、機構應當及時依法處理。

　　第四十條用人單位未按規定為職工辦理生育保險參保登記或者未按時足額繳費造成職工不能享受生育保險待遇的，由用人單位按本辦法規定的待遇項目和標準向職工支付相關費用。

　　用人單位未如實申報單位的繳費工資總額而導致職工生育保險待遇權益受損的，由用人單位承擔相應責任。

　　第四十一條以欺詐、偽造證明資料或者其他不正當手段騙取生育保險待遇的，按照《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定處理。

　　第四十二條市社會保險行政主管部門可根據本辦法制定配套服務管理辦法。

　　第四十三條關于假期“月數”的計算方法：按產科學的概念，7天為一孕周，4周為一孕月計算。

　　第四十四條本辦法自10月1日起施行。有效期為5年。有效期屆滿，或者本辦法施行過程中，可根據相關法律、法規調整或者實際情況變化予以修訂。自本辦法實施之日起，與本辦法不一致的本市生育保險有關規定同時廢止。