哈爾濱職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

參保職工住院報銷比例：

答：職工基本醫療保險參保人員在定點醫療機構住院發生的醫療費用，政策范圍內超過住院起付標準以上，最高支付限額以下部分，在職人員報銷90%，個人負擔10%；退休人員報銷93%，個人負擔7%。

參保職工住院治療個人應該負擔的費用有哪些？

答：參保職工住院，個人負擔費用包括：住院起付標準部分、自費部分及醫保政策范圍內的個人自付部分的費用。

參保職工在哈市定點醫院住院什么情況下自付比例會有提高?

答：在哈醫大一院、哈醫大一院群力院區、哈醫大二院、哈醫大四院、哈醫大四院松北院區、黑龍江省醫院、省醫院南崗分院住院治療的，個人負擔比例在規定的基礎上相應提高3個百分點，即在職人員個人負擔13%、退休人員個人負擔10%。

參保職工在精神病�？漆t院住院個人負擔部分有何特殊政策?

答：精神病患者在定點�？漆t療機構住院治療的，取消住院起付標準，政策范圍內醫療費用個人負擔10%。

一、基本醫療保險待遇

(一)保障范圍

城鄉居民醫保待遇包括住院醫療待遇、普通門診待遇、特殊疾病門診待遇、特殊慢性病門診待遇、生育醫療待遇、意外傷害門診醫療待遇。

(二)最高支付限額

參保居民一個年度內發生統籌支付范圍內的醫療費用，城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額為：一檔繳費的18萬元，二檔繳費的16萬元;大學生和學生兒童按一檔標準執行。

(三)部分自付項目標準

參保居民發生統籌支付范圍內乙類藥品、支付部分費用診療項目和醫療服務設施項目的醫療費用，先由參保居民按照規定比例自付，標準為：乙類藥品個人自付20%;人工器官、體內置入材料實行最高限價，在最高限價內的，按實際價格由個人自付35%;因病情需要，從第二套(只/個)起，最高限價內的，按實際價格由個人自付55%;使用部分一次性特殊醫用材料，在最高限價內的，按實際價格由個人自付35%;乙類診療項目由個人自付25%或35%。

(四)住院醫療待遇

1.起付標準。參保居民在城鄉居民醫保定點醫療機構(以下簡稱“定點醫療機構”)就醫，發生的住院醫療費用在起付標準以下部分由個人支付。一、二、三級定點醫療機構起付標準分別為240元、480元、720元，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院為100元。一個年度內，自第二次住院起，起付標準降低10%，其后多次住院的執行第二次住院起付標準。

2.參保居民在定點醫療機構住院發生的統籌支付范圍內醫療費用，在起付標準以上的部分，由統籌基金按照以下標準支付：

(1)參保居民在一、二、三級定點醫療機構住院，一檔繳費的支付比例分別為75%、70%、55%，二檔繳費的支付比例分別為70%、65%、50%，大學生和學生兒童支付比例為75%;在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院住院的，支付比例為90%。參保居民在醫學院校附屬醫院(不含中醫、腫瘤醫院)及省屬綜合醫院住院，支付比例在上述規定基礎上下浮3個百分點。

(2)精神疾病患者在專科定點醫療機構住院，不設起付標準，一檔繳費的支付比例為85%，二檔繳費的支付比例為70%;大學生和學生兒童按一檔標準執行。

(3)肺結核患者在�？贫�點醫療機構住院，一檔繳費的支付比例為80%，二檔繳費的支付比例為70%;大學生和學生兒童按一檔標準執行。

(4)耐多藥肺結核患者在�？贫�點醫療機構住院，一檔繳費的支付比例為85%，二檔繳費的支付比例為75%，大學生和學生兒童按一檔標準執行。

(5)困難人員在一級及一級以下定點醫療機構住院，不設起付標準，支付比例相應提高5個百分點。

3.參保居民發生的急診和轉診住院費用，統籌基金按照以下標準支付：

(1)因病情需要，在市域內定點醫療機構及市域內非定點醫療機構急診;經參保地具有轉診資格的定點醫療機構核準并辦理轉診手續，在市域內轉診;長住異地，男年滿60周歲、女年滿50周歲，已申請辦理異地定點醫療機構就醫手續，在異地定點醫療機構住院;參保大學生因放寒暑假、實習等原因在異地住院治療，統籌基金按規定標準支付。

(2)在異地(不含境外)急診一次性住院，以及經參保地醫保經辦機構指定的具備轉診資格的定點醫療機構核準并辦理轉診手續到異地定點醫療機構住院的，起付標準均為1000元，一檔繳費的支付比例為45%，二檔繳費的支付比例為35%，大學生和學生兒童的支付比例為60%。

(3)因其他情形異地住院，起付標準為1500元，一檔繳費的支付比例為30%，二檔繳費的支付比例為25%，大學生和學生兒童的支付比例為40%。

(五)普通門診醫療待遇

普通門診醫療實行定點簽約、限額管理、不設起付標準、按比例支付。參保居民在基層醫療衛生定點醫療機構(含村衛生所、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)及兒童醫院、結核病防治所、高校所屬定點醫療機構發生的門診統籌支付范圍內的普通門診醫療費用，由統籌基金按照以下標準支付：

1.一檔繳費的支付比例為50%，一個年度內最多支付200元;二檔繳費的支付比例為40%，一個年度內最多支付160元;大學生和學生兒童支付比例為60%，一個年度內最多支付300元。

2.肺結核患者在結核病防治所門診治療，支付比例為70%，一個年度內最多支付1200元。

3.參保居民在普通門診醫療發生的一般診療費，由統籌基金支付。由市、縣(市)醫保經辦機構按照年實際就診人數每人10元的標準，于次年初一次性撥付至定點醫療機構，參保居民就醫時不再另行支付一般診療費。

4.參保居民每年可以選擇一所門診統籌定點醫療機構，作為本人門診治療定點醫療機構。肺結核患者可同時選擇一所定點結核病防治所作為門診治療定點醫療機構。

5.原新型農村合作醫療家庭賬戶(個人賬戶)余額可以繼續使用，用于支付在定點醫療機構門診和住院治療應當由個人負擔的費用，直至清零。

(六)意外傷害門診醫療待遇

建立城鄉居民醫保意外傷害門診保障制度，大學生和學生兒童因意外傷害在定點醫療機構發生的統籌支付范圍內門診醫療費用，起付標準為100元，統籌基金支付比例為50%，一個年度內最多支付1000元。

(七)生育醫療待遇

對參保居民中育齡婦女符合計劃生育政策規定住院分娩發生的生育醫療費用，納入統籌支付范圍，實行定額結算。支付標準為：一檔繳費的自然分娩900元、剖宮產1300元;二檔繳費的自然分娩700元、剖宮產1100元。對實際住院費用低于定額標準的據實結算，超過定額標準的按定額支付。對參保居民配偶已經按企業職工生育保險辦法領取生育補助金的，不再享受城鄉居民醫保生育醫療待遇。

(八)特殊疾病門診醫療待遇

建立城鄉居民醫保特殊疾病門診保障制度，特殊疾病門診治療實行按病種準入、定點管理、不設起付標準、按比例支付，由市人社部門組織實施。

(九)特殊慢性病門診醫療待遇

建立城鄉居民醫保特殊慢性病門診保障制度，特殊慢性病門診治療實行按病種準入、定點管理、設立起付標準、按比例支付，由市人社部門組織實施。

二、大病保險

建立與城鄉居民醫保相銜接的大病保險制度。在全市范圍內統一覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、經辦規程、資金管理，由市人社部門組織實施。

(一)保障對象

大病保險保障對象為所有參加城鄉居民醫保的參保居民。

(二)籌資標準

大病保險籌資標準由市人社部門根據國家政策調整情況并對大病保險盈余進行評估后，適時提出調整意見，報市政府備案，在下一年度實施。2018年度，大病保險籌資標準為每人每年35元。

(三)資金來源

大病保險資金從統籌基金結余中劃出，結余不足或無結余時，在提高城鄉居民醫保年度籌資標準時統籌解決。

(四)起付標準

大病保險起付標準，由市人社部門根據市統計部門公布的上年度農村居民年人均可支配收入確定，即對基本醫療保險報銷后，個人負擔的合規醫療費用累計超過起付標準(其中困難人員起付標準按50%執行)以上部分，由大病保險按比例予以報銷。2018年度，大病保險起付標準為14000元。

(五)支付范圍

對參保居民發生的統籌支付范圍內住院和特殊疾病門診醫療費用，經基本醫療保險支付后個人自付部分醫療費用超過起付標準以上的，按規定納入大病保險支付范圍(不含統籌基金支付限價及特殊疾病門診治療最高支付限額以上部分費用)，具體包括個人起付費用、乙類自付比例部分費用、統籌支付范圍內個人按比例負擔費用、最高支付限額以上部分醫療費用。

(六)支付標準

大病保險支付標準按照醫療費用分段設定、逐段遞增原則確定。一檔繳費的，超過起付標準以上0-5萬元(含5萬元)的支付比例為50%，5-10萬元(含10萬元)的支付比例為55%，10-15萬元(含15萬元)的支付比例為60%，15-20萬元(含20萬元)的支付比例為65%，20萬元以上的支付比例為70%，報銷額度上不封頂;二檔繳費的，超過起付標準以上的報銷比例為50%，年度最高支付限額為50萬元;大學生和學生兒童按一檔繳費標準執行。困難人員支付比例相應提高5個百分點。