廣州市職工生育保險報銷范圍實施辦法

　　廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市職工生育保險實施辦法的通知

各區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

　　《廣州市職工生育保險實施辦法》業經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市人力資源和社會保障局反映。

　　廣州市人民政府辦公廳

　　8月4日

　　廣州市職工生育保險實施辦法

　　第一條為使職工在生育期間獲得基本的醫療和生活保障，根據《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動保護特別規定》、《廣東省職工生育保險規定》等法律、法規、規章，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條本市行政區域內的國家機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(以下統稱用人單位)，應當為本單位的全部職工(含雇工，以下統稱職工)參加生育保險，并按規定繳納生育保險費。

　　第三條用人單位及其職工在用人單位注冊登記地所在區參加生育保險。用人單位為國家機關、人民團體的，在單位所在地的區參加生育保險。

　　中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在本市參加社會醫療保險的，同時在本市參加生育保險。

　　第四條市社會保險行政主管部門負責本辦法的組織實施，并負責本市生育保險管理工作。各區社會保險行政主管部門負責本行政區域內的生育保險管理工作。

　　社會保險費征收機構負責生育保險費征收等工作。

　　市(區)社會保險經辦機構具體承辦生育保險參保登記、生育保險費核定、個人權益記錄、生育保險待遇支付等事務，負責提供生育保險業務咨詢、信息查詢等服務。

　　市(區)發展改革、財政、衛生計生、審計、工商、食品藥品監管、地稅、工會、婦聯等有關部門，按照各自職責分工，協同實施本辦法。

　　第五條生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳費。

　　當生育保險基金出現收不抵支時，由各級財政給予補足。

　　第六條生育保險基金由以下各項資金構成：

　　(一)生育保險費;

　　(二)生育保險基金的利息;

　　(三)滯納金;

　　(四)財政補貼;

　　(五)依法納入生育保險基金的其他資金。

　　第七條用人單位應當按本單位上月全部在職職工工資總額0.85%的比例，按月繳納生育保險費。

　　用人單位上月職工工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數之積的，超過部分不計算為繳費基數。

　　用人單位無上月職工工資總額的，以本單位本月職工工資總額為繳費基數。

　　第八條本市生育保險基金實行市級統籌，統一籌集、統一管理。

　　生育保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，分賬核算，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　第九條用人單位已為其全部職工參加本市生育保險，并按時足額繳納生育保險費的，其職工(以下統稱參保人)按規定享受相應的生育保險待遇。

　　本市生育保險待遇項目包括生育醫療費用(含生育的醫療費用和計劃生育手術的醫療費用，下同)和生育津貼。

　　第十條生育保險基金支付參保人生育醫療費用應當符合國家和省規定的生育保險藥品目錄和基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準(以下統稱“三個目錄”)的規定。

　　參保人按規定就醫發生的、符合診療規范和“三個目錄”范圍的以下醫療費用，由生育保險基金支付：

　　(一)生育的醫療費用：女職工在孕產期內因懷孕、分娩發生的醫療費用，包括符合規定的產前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發癥的費用。產前檢查項目按照《廣東省人力資源和社會保障廳關于職工生育保險產前檢查項目的通知》(粵人社規〔2014〕6號)的規定執行。產前檢查項目分為常規項目和備查項目，定點醫療機構可根據產科行業規范和參保人妊娠的實際需要確定檢查項目及其檢查次數。

　　(二)計劃生育手術的醫療費用：包括職工放置或者取出宮內節育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用。

　　(三)法律、法規、規章規定的其他項目費用。

　　參保人在生育期間發生的不屬于生育保險基金支付范圍的醫療費用，按規定納入社會醫療保險基金支付范圍。

　第十一條以下費用生育保險基金不予支付：

　　(一)因醫療事故依法應由事故責任方承擔的生育醫療費用;

　　(二)應當由公共衛生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用;

　　(三)應當由社會醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用;

　　(四)在國外或者港澳臺地區發生的生育醫療費用;

　　(五)參保人或其親屬自主選擇的特殊醫療服務或超規定范圍的診療費用及服務設施費用;

　　(六)法律、法規、規章規定不應當由生育保險基金支付的其他費用。

　　第十二條生育津貼由生育保險基金按照參保人生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規定的假期天數計發。

　　用人單位上年度職工月平均工資，按照社會保險經辦機構核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數計算。

　　第十三條參保人享受生育津貼的假期天數，按照下列規定計算：

　　(一)參保人生育假期：順產的，98天;難產(剖腹產、會陰Ⅲ度破裂)另加30天;吸引產、鉗產、臀位牽引產另加15天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天。懷孕2個月以下流產的，15天;懷孕2個月以上4個月以下流產的，30天;懷孕4個月以上(含4個月)至7個月以下流產的，45天;懷孕滿7個月以上發生死胎和早產不成活的，75天。參保人因生育而導致死亡，享受生育津貼的假期按產前15天及產后至死亡時的實際天數計算。

　　(二)參保人計劃生育手術假期：取出宮內節育器的，2天;放置宮內節育器的，3天;施行輸卵管結扎的，30天;施行輸精管結扎的，10天;施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天。同時施行上述兩種節育手術的，合并計算假期。

　　(三)屬于計劃生育獎勵假期或晚婚、晚育獎勵假期以及看護假期，參保人不享受生育津貼，由用人單位按有關規定支付產假工資。

　　國家、省、市對生育休假或者計劃生育手術休假作出新規定的，從其規定。

　　第十四條參保人根據相關規定享受產假或者計劃生育手術休假期間，生育保險基金按以下規定計發生育津貼：

　　(一)參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的，其應當享受的生育津貼，由社會保險經辦機構按月計發給用人單位。

　　(二)參保人在享受生育保險待遇期間，用人單位停止為其繼續繳納生育保險費的，從停止繳費當月起，生育保險基金停止對用人單位支付生育津貼，欠繳費期間參保人的產假工資由用人單位支付。

　　第十五條參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的，用人單位應當在參保人生育或者施行計劃生育手術的次月起1年內，向社會保險經辦機構申請支付生育津貼，并應當提供如下資料：

　　(一)享受生育保險待遇申請表;

　　(二)參保人有效身份證件(原件核實后存留復印件);

　　(三)嬰兒出生醫學證明或者死亡證明;

　　(四)符合計劃生育規定的證明材料(原件核實后存留復印件);

　　(五)難產、生育多胞胎或者終止妊娠或者計劃生育手術的，還應當提供醫療機構的診斷證明。

　　第十六條參保人參加本市生育保險累計繳費未滿1年的，用人單位應當在其累計繳費滿12個月之后的1年內，向社會保險經辦機構申請支付生育津貼。用人單位申請支付此類參保人的生育津貼，應當按本辦法第十五條的規定提供資料外，還須補充以下資料：

　　(一)勞動合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協議;

　　(二)職工就業期間的工資支付憑證;

　　(三)用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證。

　　第十七條用人單位逾期未提供申請支付生育津貼資料的，社會保險經辦機構不再支付其參保人的生育津貼。

　　社會保險經辦機構收到用人單位申請支付生育津貼的資料后，經審核符合支付條件的，應當在收到申請之日起30日內支付生育津貼;不符合支付條件的，應當在30日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據。

　　第十八條市社會保險行政主管部門負責確定本市生育保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)。社會保險經辦機構應當與定點醫療機構簽訂服務協議，明確服務項目、雙方權利、義務、責任及有關費用結算標準等事宜，并將定點醫療機構的名單向社會公布。