福建職工醫保報銷費用比例標準新政策規定

一、福建職工醫保報銷費用比例標準

1、職工醫療保險藥品報銷范圍

(1)甲類藥物是指全國基本統一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費用納入基本醫療保險基金給付范圍，并按基本醫療保險的給付標準支付費用。

(2)乙類藥物目錄由各省、自治區、直轄市根據自身情況調整，這類藥物先由職工支付一定比例的費用后，再納入基本醫療保險基金給付范圍，并按基本醫療保險給付標準支付費用。

2、職工醫療保險服務設施報銷范圍

在接受診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務設施，主要包括住院床位費或門(急)診留觀床位費。

基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括：

(1)就(轉)診交通費、急救車費;

(2)空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費;

(3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;

(4)膳食費;

(5)文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

3、職工醫療保險報銷比例

各地的職工醫療保險報銷比例是不一樣的，以煙臺市為例：

在職職工在一個醫療年度(自然年度)內，因病每次住院的醫療費用(不含不予從統籌基金中支付的費用)，在起付標準以上的部分，根據醫院級別實行分段累進制報銷：

一級醫院，起付標準以上至最高支付限額的部分按90%支付;

二級醫院，起付標準至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付;

三級醫院，起付標準至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元(含)的按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付。

退休人員在上述比例的基礎上再提高5%。

二、福建醫保報銷流程和所需材料

報銷流程

1、參保人到醫療保險窗口提交報銷材料;

2、材料不齊全的，社保機構出具補齊材料通知書;

3、不符合條件的，社保機構出具不予受理決定書;

4、材料齊全并符合條件的，福建醫保報銷部門對材料按審批權限進行審核，材料齊全并符合報銷條件的，5000元以下醫療費用，在3個工作日內審核完成;5000元以上8000元以下醫療費用，在5個工作日內審核完成;8000元以上15000元以下醫療費用，在10個工作日內審核完成;15000元以上10萬元以下醫療費用，在15個工作日內審核完成;10萬元以上醫療費用，在20個工作日內審核完成。

審核報銷時間

1、參保人以現金支付醫療費用需辦理報銷的，應當自發生費用之日(住院的以出院之日)起六個月內持有關材料向市社保機構辦理報銷手續，逾期不予辦理。

2、個人帳戶不足以支付門診基本醫療費用的，社會醫療保險年度內超額的門診基本醫療費用，在上年度城鎮職工年平均工資10%以上的，參保人應于下一醫療保險年度內(當年7月1日至下年6月30日前)到醫療保險窗口審核報銷。

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