東莞醫保繳費及報銷比例標準

5月26日，東莞市政府常務會議審議通過了《關于繼續執行階段性降低社會基本醫療保險繳費費率的請示》，以職工身份參保的社會基本醫療保險費單位費率階段性下調0.5%的措施延續至2018年年底;同時，以城鄉居民身份參保的社會基本醫療保險費率同步下調0.5%。具體是：以職工身份參保的社會基本醫療保險費單位費率階段性下調0.5%，即企業單位繳費費率從2.3%下調到1.8%;以城鄉居民身份參保的社會基本醫療保險費率中由市、鎮(街)財政補貼部分下調0.5%，即財政補貼費率從1.5%下調到1%。執行期限是7月至2018年12月。
　　近年來，國家和省出臺了多項降低社保費率、減輕企業負擔的措施。根據省、市相關通知的的要求，適當降低社會保險費率，以減輕企業運營成本，要求各地將基本醫療保險用人單位繳費費率控制在5.5%左右。根據《東莞市社會基本醫療保險規定》的規定，東莞市社會基本醫療保險按“多方籌資，財政補貼”的原則，以上年度全市職工月平均工資為基數，3%的費率建立全市社會基本醫療保險基金。
　　各類參保人的基本醫療保險費繳費比例及財政補貼比例為：以職工身份參保的，繳費費率為單位2.3%、個人0.5%、市和鎮(街)財政共補貼0.2%(靈活就業人員除財政補貼部分以外，全額由個人負擔);以城鄉居民(含學生)身份參保的，繳費費率為個人1.5%，市和鎮(街)財政共補貼1.5%。執行上述階段性降低社會基本醫療保險繳費費率后，東莞市用人單位的社會基本醫療保險實際繳費費率僅為1.8%。
　　事實上，東莞市自2012年7月起至6月，東莞社會基本醫療保險已連續四年執行階段性降低費率，用人單位社會基本醫療保險繳費費率一直保持在1.8%，已經提前達到了省要求，且降低的幅度大大低于省要求的標準，減輕了企業和財政補貼負擔。目前，東莞社會基本醫療保險基金運作狀況良好，參保人各項待遇按規定得到充分落實。2012年7月--6分別為企業減輕了負擔3.0億元、5.7億元、6.9億元、7.7億元，合計23.3億元。預計?2018年將為企業減輕成本約27.6億元。
　　起東莞醫保繳費滿三年報銷額度提至30萬
　　(12月31日)從東莞市社保局獲悉，為進一步健全東莞市社會醫療保險待遇調整機制，更好地保障參保人的醫療需求，穩步提高參保人醫療保險待遇水平，經東莞市政府研究通過，從1月1日起，將提高東莞市部分社會醫療保險待遇標準。此次調整之后，醫保最高支付限額和支付比例均有所提高，將有效減輕參保人員的就醫經濟負擔。
　　調整醫保待遇標準符合規定可減輕參保人就醫經濟負擔
　　近期頒布的《關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》明確提出“健全醫療保險穩定可持續籌資和報銷比例調整機制”，《東莞市社會基本醫療保險規定》(東莞市人民政府令第135號，以下簡稱《規定》)也要求東莞市基本醫療保險水平必須與本市經濟社會發展水平和各方面承受能力相適應，可根據東莞經濟發展水平、社會收入水平、醫療消費水平及基本醫療保險基金支出情況，對基本醫療保險基金籌集標準和支付標準等作相應調整。因此，根據中央有關精神及東莞市有關文件要求，此次調整醫療保險有關待遇標準符合規定。
　　此次醫療保險有關待遇標準調整以后，將可以更好地保障參保人醫療需求。
　　東莞現行社會醫療保險待遇標準從2011年7月執行至今，隨著社會經濟不斷發展，參保人合理醫療需求及醫療消費水平在不斷提高，東莞社會醫療保險基金總量也不斷增長，適當調整有關待遇標準，有利于更好地保障參保人的醫療需求，有效減輕參保人就醫經濟負擔。
　　另外，鑒于東莞市醫療保險基金一直保持良好運行態勢，調整部分待遇標準，預計不會影響醫�；�金穩定運行。
　　目前我市醫療保險基金累計結余已經達到省規定的支付東莞市基本醫療保險待遇9個月以上的水平。此外，近幾年來，由于住院補充醫療保險結構調整，費率提高，繳費基數逐年增長，住院補充醫療保險基金總量不斷增大，基金節余率較高。按照醫療保險基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，有關待遇標準可以適當提高，以更好地體現醫療保險基金取之于民、用之于民的基本保障作用，發揮基金的最大效用。
　　醫保最高支付限額和支付比例均有所提高
　　從社保局提供的相關資料來看，此次調整主要集中在兩個方面：一方面調整基本醫療保險年度最高支付限額;另一方面調整住院補充醫療保險有關支付比例。
　　按照調整以后的規定，連續參保繳費滿3年以上的參保人，每年度內發生的基本醫療費用最高支付限額由20萬元提高到30萬元，提高部分支付比例按原基本醫療費用15萬元以上段標準執行。
　　在支付比例方面的調整，則分成兩種情況。
　　1、住院補充醫療保險基金支付超過基本醫療保險最高支付限額所對應基本醫療費用不足或等于10萬元的比例由85%提高到90%，10萬元以上的由70%提高到75%。
　　2.將住院補充醫療保險參保人個人自付比例為20%、40%的藥品，自付比例分別調整為15%、30%。
　　除以上調整外，其余仍按東莞市社會醫療保險有關規定執行。記者從社保局了解到，下一步，該局將根據國家和省有關文件精神，進一步完善東莞市社會醫療保險制度，建立與東莞經濟社會發展水平相適應的醫療保險籌資和待遇動態調整機制，優化東莞醫療保險待遇結構，為參保人提供更好、更高水平的醫療保障。
　　附：調整前后待遇對比
　　(一)基本醫療保險年度最高支付限額
　　我市社會基本醫療保險最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定，具體如下：

連續參保繳費時間	基本險最高支付限額（元/年）
	調整前	調整后
滿2個月不足6個月	1萬	1萬
滿6個月不足12個月	2萬	2萬
滿12月不足24月	5萬	5萬
滿24個月不足36個月	10萬	10萬
滿36個月以上	20萬	30萬

　　(二)補充醫療保險補助比例
　　參保人因疾病住院發生符合社會保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍的基本醫療費用，在享受基本醫療保險待遇的同時，由補充醫療保險基金按分段比例進行補助：
　　5萬元以上，不足或等于10萬元的，補助20%;
　　10萬元以上，不足或等于15萬元的，補助30%;
　　15萬元以上，不超過基本醫療保險最高支付限額所對應基本醫療費用的，補助40%。
　　超過基本醫療保險最高支付限額所對應基本醫療費用的，補助比例如下：

　　(三)住院補充醫療保險藥品自付比例
　　將住院補充醫療保險參保人個人自付比例為20%、40%的藥品，自付比例分別調整為15%、30%。