2019年連云港市實施工傷保險條例細則解讀

　工傷保險是我國社會保障中的一個重要組成部分，它保障因工作遭受事故傷害或者患職業病的職工獲得醫療救治和經濟補償，促進工傷預防和工傷康復，分散用人單位工傷風險，受到了越來越多人的關注。根據國家、省關于工傷保險的最新政策，結合我市實際，近期出臺了《連云港市實施〈工傷保險條例〉細則》。本期，市人社局工傷保險專家對我市工傷保險新規進行熱點解讀。

　　一、擴大的工傷保險適用范圍

　　明確將國家機關、參照公務員法管理單位納入工傷保險適用范圍，擴大了工傷保險覆蓋面。

　　二、明確工傷保險的繳費基率

　　用人單位應當為本單位全部職工繳納工傷保險費。用人單位繳納工傷保險費的基數，按照本單位繳納基本醫療保險費的基數確定。

　　三、明確工傷保險基金的使用范圍

　　首次明確工傷康復費用由工傷保險基金支付。工傷保險基金存入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，用于支付工傷保險待遇、勞動能力鑒定、工傷預防、工傷康復費用，以及法律、法規、規章規定的用于工傷保險的其他費用。

　　四、明確了不予受理的情形

　　(一)申請人不具備申請資格的;

　　(二)工傷認定申請超過規定時限且無法定理由的;

　　(三)沒有工傷認定管轄權的;

　　(四)法律、法規、規章規定的不予受理的其他情形。

　　五、明確用人單位不提供證據時的工傷認定方法

　　職工或者其近親屬、工會組織認為是工傷但用人單位不認為是工傷的，社會保險行政部門應當書面通知用人單位舉證。用人單位無正當理由在規定時限內不提供證據的，社會保險行政部門可以根據職工或者其近親屬、工會組織以及相關部門提供的證據，或者調查核實取得的證據，依法作出工傷認定決定。

　　六、首次明確工傷康復問題

　　達到國家工傷康復定點機構標準的醫療或者康復機構，可以與統籌地區經辦機構簽訂工傷康復服務協議，提供工傷康復服務。

　　工傷職工經社會保險行政部門組織勞動能力鑒定專家或者工傷康復專家確認具有康復價值的，應當由簽訂服務協議的工傷康復機構提出康復治療方案，報經辦機構批準后到簽訂服務協議的工傷康復機構進行工傷康復。

　　七、明確停工留薪需憑病假單確定

　　工傷職工的停工留薪期應當憑職工就診簽訂服務協議的醫療機構或者簽訂服務協議的工傷康復機構出具的休假證明確定。停工留薪期超過12個月的，需經市勞動能力鑒定委員會確認。且其作出的停工留薪期結論為最終結論。

　　在停工留薪期內，用人單位不得與工傷職工解除或者終止勞動關系。法律、法規另有規定的除外。

　　工傷職工停工留薪期滿或在停工留薪期內治愈的，應當及時恢復工作，用人單位應根據工傷職工實際情況安排適當工作崗位。

　　八、大幅簡化工傷補助金計算方法

　　職工因工致殘被鑒定為五至十級傷殘，按照《條例》規定與用人單位解除或終止勞動關系時，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。

　　一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金標準，由市社會保險行政部門會同財政部門適時調整，報市人民政府確定，并報省社會保險行政部門備案。

　　在舊辦法中，一次性工傷醫療補助金按照當地人口平均預期壽命與解除、終止勞動關系時的年齡之差計算，不同等級的工傷職工，發給不同標準的當地職工平均工資;一次性傷殘就業補助金，以當地職工平均工資為基數，按照傷殘等級和解除、終止勞動關系時的年齡，分別發給1-36個月的一次性傷殘就業補助金。

　　在新辦法中，針對不同的傷殘等級，明確規定了不同的一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金標準，兩金的數額僅與傷殘等級有關，與當地人口預期壽命、解除、終止勞動關系時的年齡、當地職工平均工資均不再發生關聯。

　　九、保持職業病加付，取消公司清算加付

　　新辦法對罹患職業病的工傷職工，一次性工傷醫療補助金仍舊保留老辦法加付40%的標準。但對于老辦法中用人單位破產、撤銷、解散時五級、六級工傷職工的一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金加付20%、七至十級工傷職工的一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金加付10%的做法，則在新辦法中被取消掉了。也即根據新辦法，工傷職工無法再因為用人單位破產、撤銷、解散而獲得比正常情況下勞動合同解除或終止時更多的補助金。

　　十、完善退休前勞動合同解除時的償付標準

　　老辦法中，對于將近退休的工傷職工提出解除勞動合同，并未明確與普通工傷職工提出解除時支付的一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的標準有何不同。這樣就造成一種悖論：退休前提出解除的工傷職工可以獲得兩個一次性的補助金，而正常退休的工傷職工則分文不能獲得，這與勞動法鼓勵建立長期、穩定的勞動關系的立法精神是相悖的。

　　鑒于此，此次新辦法規定了對于一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金，新增解除勞動關系時距法定退休年齡不足5年的工傷職工，一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金標準逐年遞減，防范道德風險。

　　工傷職工本人提出與用人單位解除勞動關系，且解除勞動關系時距法定退休年齡不足5年的，一次性工傷醫療補助金和一次性就業補助金按照下列標準執行：不足5年的，按照全額的80%支付;不足4年的，按照全額的60%支付;不足3年的，按照全額的40%支付;不足2年的，按照全額的20%支付;不足1年的，按照全額的10%支付，《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條規定的情形除外。

　　達到法定退休年齡或者按照規定辦理退休手續的，不支付一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。

　　十一、增強工傷保險制度的強制性

　　用人單位、工傷職工或者其近親屬騙取工傷保險待遇，醫療機構、輔助器具配置機構騙取工傷保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退還，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　工傷職工領取一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金后，工傷保險關系終止，勞動能力鑒定委員會不再受理其本次傷殘的勞動能力鑒定復查鑒定申請。

　　十二、明確工傷復發導致傷殘等級改變的待遇

　　工傷復發因傷情變化復查鑒定傷殘等級改變的，不再重新計發一次性傷殘補助金，其他工傷保險待遇按照新的傷殘等級享受。達到領取傷殘津貼條件的，以舊傷復發時本人工資為基數計發傷殘津貼;舊傷復發時本人工資低于發生工傷時本人工資的，以發生工傷時本人工資為基數計發。

　　十三、明確兼職的每家用人單位均應繳納工傷保險

　　新辦法明確了職工在兩個或者兩個以上用人單位同時就業的，其就業的每一個用人單位都應當為其繳納工傷保險費。職工發生工傷的，應當由其受傷時為之工作的用人單位承擔工傷保險責任。

　　十四、增加了終止工傷認定的情形及終止工傷認定通知送達的范圍，同時增加申請人在撤回工傷認定申請后，在法定期限內還可以再次申請

　　社會保險行政部門受理工傷認定申請后，有以下情形之一的，應當終止工傷認定：

　　(一)不符合受理條件的;

　　(二)申請人撤回工傷認定申請的;

　　(三)法律、法規、規章規定的可以終止的其他情形。

　　終止工傷認定，應當向申請工傷認定的職工或者其近親屬、工會組織和該職工所在單位送達《工傷認定終止通知書》。

　　因申請人撤回工傷認定申請終止工傷認定的，在法定時限內，申請人可以再次申請工傷認定。

　　十五、明確機關工傷人員流動后的待遇問題

　　機關、參照公務員法管理單位的工傷職工服從組織安排在用人單位之間流動，或者在與企業及其他單位之間流動的，不享受一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金，由接收單位承擔工傷保險責任，并在當地申報繼續參保。

　　工傷職工辭職或者被辭退、開除的，按照《條例》和《辦法》解除或者終止勞動關系的有關規定執行。

　　十六、新增“難以安排工作時”、“工傷復發時”本人工資的確定依據

　　因工致殘被鑒定為五至六級傷殘的工傷職工恢復工作后又發生難以安排工作的情形的，以難以安排工作時本人工資為基數由用人單位計發傷殘津貼;難以安排工作時本人工資低于發生工傷時本人工資的，以發生工傷時本人工資為基數計發。

　　工傷復發因傷情變化復查鑒定傷殘等級改變的，不再重新計發一次性傷殘補助金，其他工傷保險待遇按照新的傷殘等級享受。達到領取傷殘津貼條件的，以舊傷復發時本人工資為基數計發傷殘津貼;舊傷復發時本人工資低于發生工傷時本人工資的，以發生工傷時本人工資為基數計發。

　　十七、明確市縣區各級社會保險行政機構對工傷案件的管轄權限

　　用人單位應當在法律、法規規定的時限內向社會保險行政部門提出工傷認定申請。用人單位未按照規定提出工傷認定申請的，受傷害或者患職業病的職工或者其近親屬、工會組織可以自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，直接按照下列規定提出工傷認定申請。

　　(一)市直屬用人單位的職工發生事故傷害或被診斷、鑒定為職業病的，向市社會保險行政部門提出工傷認定申請。

　　(二)對不能按用人單位參保、建筑項目使用的建筑業職工(農民工)發生事故傷害或被診斷、鑒定為職業病的，向項目所在地縣區(含市開發區)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

　　(三)其他用人單位的職工發生事故傷害或被診斷、鑒定為職業病的，向用人單位所在地縣區(含市開發區)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

　　十八、明確用人單位關停并轉后的工傷待遇問題

　　用人單位破產、撤銷、解散、關閉進行資產變現、土地處置和凈資產分配時，應當優先安排解決工傷職工的有關費用。有關工傷保險費用以及工傷待遇支付按照下列規定處理：

　　(一)一至四級工傷職工至法定退休年齡前，以傷殘津貼為基數繳費參加基本醫療保險，由本人繳納個人繳費部分，由用人單位將應當由單位繳納的基本醫療保險費一次性劃撥給醫療保險經辦機構并入醫療保險基金財政專戶;

　　(二)五至十級工傷職工，分別由工傷保險基金和用人單位按照本細則第二十三條規定發給一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金，工傷保險關系終止。

　　用人單位分立、合并、轉讓，工傷職工轉入承繼單位的，承繼單位應當承擔原用人單位的工傷保險責任，并到當地經辦機構辦理參加工傷保險或者變更工傷保險關系的手續;用人單位分立、合并、轉讓，工傷職工不轉入承繼單位的，按工傷職工與用人單位解除或者終止勞動關系時享受的有關待遇執行。

　　十九、明確了幾種特殊情形下的工傷保險責任主體

　　用人單位按照勞動合同約定或者經與職工協商一致指派職工到其他單位工作，職工發生工傷的，由用人單位承擔工傷保險責任。

　　用人單位職工非由單位指派到其他單位工作發生工傷的，由實際用人單位按照規定的項目和標準支付工傷保險待遇。

　　職工在兩個或者兩個以上用人單位同時就業的，其就業的每一個用人單位都應當為其繳納工傷保險費。職工發生工傷的，應當由其受傷時為之工作的用人單位承擔工傷保險責任。

　　案例分析

　　個人承諾不參保工傷責任仍需單位承擔

　　【案情回顧】

　　張某，女，到某酒店從事餐飲服務。其入職時主動找到老板，要求不繳納社保費，并寫下承諾書，承諾不繳社保的一切責任自負。酒店未給張某繳納社保費，并將單位應繳費用直接以現金形式發給張某。

　　冬，張某在上班途中發生交通事故受傷，交警部門認定其負事故次要責任。傷后，酒店認為張某自己承諾一切責任自負，即使是工傷也應由其本人承擔后果，遂以病假為由扣發部分工資和績效獎金。張某不服，向人社部門申請工傷認定。

　　人社部門依法認定工傷后，主動上門向酒店宣傳工傷政策。在人社部門的調解下，酒店認識到了自己的錯誤，為張某補辦了參保手續，主動補齊了張某停工留薪期間的工資和獎金、報銷了部分醫療費用。

　　【專家觀點】

　　工傷保險是通過國家立法建立的社會保險，具有法定的強制性。用人單位不給員工參加工傷保險，是一種違法行為，不僅不影響用人單位承擔工傷保險責任，拒不改正的還將受到處罰。

　　在本案中，張某認為參保社保后需個人繳費而減少收入，從主觀上不愿意參保;而單位則錯誤地認為個人自愿放棄參保權利，且單位已將社保費發給個人，一切責任應由個人承擔。因個人自行與用人單位簽訂不參保的所謂“協議”違反了法律的強制性規定，自始無效。根據《工傷保險條例》第六十二條規定，“依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用�！痹摼频晡唇o張某參加工傷保險，張某發生工傷的工傷保險責任，仍應由酒店承擔。

　　如果用人單位依法為職工辦理了工傷保險，并在出現工傷事故后依法申請工傷認定，則工傷人員的醫療費用將由工傷保險基金按有關規定支付，因工致殘的，工傷保險基金還將支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金。依法參加工傷保險，既減輕了用人單位的用人風險和經濟負擔，又及時保障了工傷職工的合法權益，實現了用人單位、工傷職工和保險基金的多贏。

　　職工步行上班途中落水致傷不算工傷

　　【案情回顧】

　　4月，王某步行上班，途中經某橋面時，橋下兩船碰撞造成橋梁垮塌，致王某落水受傷。事后，王某提出工傷認定申請，社會保險行政部門經調查核實后，依據《工傷保險條例》第十四條第六項規定，作出不予認定工傷的決定。王某不服，提起行政訴訟，一審、二審法院審理后均依法維持了社會保險行政部門不予認定工傷的決定。

　　【案例評析】

　　《工傷保險條例》第十四條第六項規定，職工在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的情形，應當認定為工傷。

　　本案中，王某遇到意外事故受傷，既不屬于交通事故，也不屬于客運輪渡事故。因此，社會保險行政部門作出不予認定工傷的決定符合法律規定。

　　鏈接

　　《連云港市工傷保險條例》細則所稱發生工傷時本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病前12個月平均月繳費工資;難以安排工作時本人工資，是指工傷職工難以安排工作前12個月平均月繳費工資;工傷復發時本人工資，是指工傷職工工傷復發前12個月平均月繳費工資。

　　職工在用人單位工作不滿一年發生工傷的，按照本人實際月份的繳費平均工資為基數計算;不足1個月的按照用人單位職工平均繳費工資為基數計算。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資60%計算