2019年安徽省城鎮居民醫療保險報銷范圍

醫療保險是五險中比較特別的一種保險制度，醫療保險的繳納要求具有持續性。也就是說在繳納期間，如果醫療保險中途間斷則需要從新繳納。之前繳納的醫療保險自動清零。如果是由于換單位導致保險未及時繳納，則三個月內補上可以續交。

　　城鎮居民基本醫療保險實施辦法

　　省人力資源和社會保障廳省財政廳

　　根據國家和省關于城鎮居民基本醫療保險的有關文件精神，結合省政府關于實施民生工程的要求和城鎮居民基本醫療保險工作實際，制定本辦法。

　　一、目標任務和指導原則

　　(一)目標任務

　　對我省未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民的基本醫療保險進行制度安排，參保率達到96%以上，基本實現應保盡保。

　　(二)基本原則

　　1.醫�；�金堅持以收定支，收支平衡，略有結余原則。

　　2.屬地管理原則。籌資水平、保障標準要與當地經濟發展水平和各方面承受能力相適應。

　　3.大病和門診統籌相結合的原則。以住院費用統籌為主,兼顧門診特殊病、普通門診費用統籌和大病補充保險。

　　4.權利與義務相對應的原則。資金主要來源于各級財政補助和個人、家庭繳費，實行費用分擔機制。

　　5.統籌安排的原則。做好城鎮居民基本醫療保險與大病保險、城鄉各類醫療保障制度的銜接。

　　二、覆蓋范圍、籌資標準和保障水平

　　(一)覆蓋范圍

　　城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)制度主要覆蓋以下各類人群(統稱城鎮居民)：

　　1.不屬于城鎮職工基本醫療保險制度保障范圍的城鎮未從業成年居民(含城鎮老年居民);

　　2.城鎮中、小學學生，以及外來投資、流動就業人員(農民工)在城鎮上學的非本地戶籍子女;

　　3.各類高校及科研院所的全日制在讀研究生、本科生、專科生和職業高中、中專、技校學生;

　　4.本地城鎮戶籍和在城鎮定居的未成年人、少年兒童(含新生兒);

　　5.按政策規定可以參加居民醫保的城鎮其他人員。

　　(二)統籌層次

　　城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，在全市范圍統一參保時間和范圍，統一籌資標準，統一待遇水平，統一基金征收管理與使用，統一經辦服務流程和統一醫保信息網絡。

　　實行市級風險調劑金制度的市，要在政策“五統一”的基礎上，加快推進基金統收統支步伐。

　　(三)資金籌集

　　1.個人繳費。各地要充分考慮政府補助提高、居民收入增長和待遇水平提高等因素，結合當地經濟發展水平和個人繳費能力，合理調整個人繳費水平。原則上，各統籌地區人均繳費不得低于每人每年60元。有條件的用人單位對其符合參加當地居民醫保的職工家屬個人的繳費部分，可以給予適當資助。

　　2.財政補助。，城鎮居民基本醫療保險各級財政補助標準從每人每年280元提高到320元。其中中央財政對我省比照西部開發政策的縣區按每人每年補助220元，省財政補助85元，縣級財政配套不低于15元;對一般市縣區按每人每年補助180元，省級財政對市級補助70元，對縣級補助105元;市級財政配套不低于70元，縣級財政配套不低于35元。

　　3.特殊群體補助。各統籌地區要根據國發〔2007〕20號文件及民政部等有關部門《關于做好城鎮困難居民參加城鎮居民基本醫療保險有關工作的通知》(民發〔2007〕156號)和《社會保險法》規定，落實好各級財政對低保對象家庭或有重度殘疾的學生、兒童和屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等困難居民參保所需個人(家庭)繳費部分給予另外補助的政策。

　　4.撥付審核。各級政府建立完善城鎮居民基本醫療保險的財政補助機制，將財政補助資金納入各級政府預算，并保證及時、足額到位。對居民醫保財政補助資金要直接劃入統籌地區財政專戶。省財政補助資金審核結算辦法按照省財政廳、人力資源和社會保障廳、衛生廳《關于調整城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療補助資金申報審核有關問題的通知》(財社〔2011〕2451號)和《轉發財政部人力資源社會保障部衛生部關于調整城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療地方財政補助資金考核辦法的通知》(財社〔2013〕11號)文件規定執行。

　　(四)參保繳費

　　1.參保登記。城鎮居民按自愿的原則，以家庭為單位，在居住地參加所在統籌地區的城鎮居民基本醫療保險。符合參保條件的城鎮居民和未就學的少年兒童，在本人戶口所在地(或定居地)的城鎮街道、社區辦理參保登記，匯總造冊后，由所在社區勞動保障服務機構統一到市(區)、縣的社會保險經辦(征繳)機構辦理參保手續。城鎮大、中、小學的在校學生，不分戶籍，統一在其就讀的學校辦理參保登記，按學年或學制繳費�？绲貐^就學或辦理轉學的大、中、小學學生，不再參加原戶籍地的居民醫保或新農合。已在原戶籍地參加了居民醫�；蛐罗r合的，可按照國家和省有關規定及時辦理城鄉居民醫保關系的轉移接續。

　　新生兒統一實行“落地”參保的辦法，在辦理戶口登記的同時辦理參保登記繳費手續，并自出生之日起享受居民醫保待遇。

　　2.費用征收。參保居民個人繳納的醫保費用由地稅部門負責征收，具體按照省地稅局、財政廳、原勞動保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯合下發的《關于城鎮居民醫療保障費征收工作的緊急通知》(皖地稅〔2007〕229號)執行。

　　(五)待遇保障

　　1.明確支付范圍。城鎮居民基本醫療保險不建個人賬戶。醫�；�金主要用于支付參保居民符合規定的住院和門診特殊病、慢性病及普通門診醫療費用。

　　2.確保待遇水平。各地要根據籌資水平提高和基金結余情況，適當提高基金支付比例和最高支付限額，確保城鎮居民基本醫療保險政策范圍內住院費用支付比例達到70%以上，其中在基層醫療衛生機構就醫政策范圍內住院費用支付比例達到80%以上，住院及門診特殊病的醫療費用實際報銷(兜底報銷)比例不低于35%，各統籌地區城鎮居民醫保政策范圍內基金最高支付限額要達到當地城鎮居民年人均可支配收入的6倍以上。

　　醫療保障待遇重點向在社區衛生服務機構和縣以下一、二級醫院就醫的參保人員傾斜，對不同層級的醫療機構分別確定起付標準和支付比例，并進一步拉大各層級醫療機構間的起付標準、支付比例差距，著力引導參保人員在基層就醫。

　　3.建立大病保險。根據省教育廳、勞動保障廳、財政廳等有關大學生基本醫療保險的規定，參保大學生除按學校所在統籌地區的政策規定享受醫保待遇外，還享受大學生基本醫療保險省級調劑金。

　　對城鎮居民和中、小學生、少年兒童等參保人員(不含在校大學生)超過當地基本醫療保險最高支付限額的醫療費用，通過開展大病保險和社會醫療救助等途徑解決。

　　4.完善門診統籌。各統籌地區在重點保障住院和門診特殊病醫療費用的基礎上，進一步完善城鎮居民醫保普通門診費用統籌辦法，合理確定門診統籌支付比例，適當提高起付標準和最高支付限額，重點支付在基層醫療機構使用的醫保甲類藥品(包括基本藥物)和一般診療費，重點保障群眾醫療費用負擔較重的多發病、慢性病和門診大病，并進一步擴大基金支付的門診特殊病種。同時，要將符合條件的基層醫療衛生機構優先納入醫保定點范圍，充分利用社區醫療衛生資源開展居民醫保門診統籌工作。逐步探索完善基層首診和雙向轉診制度。

　　5.完善激勵機制。探索建立籌資水平、繳費年限與待遇水平掛鉤和居民連續參保繳費激勵機制。有條件的統籌地區，應積極推行分檔次繳費辦法，方便和引導參保居民按不同檔次選擇繳費，并享受相應的待遇水平。

　　6.合理控制結余。各統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，穩步提高待遇水平，合理控制本地區居民醫�；�金的結余。

　　三、醫療保險管理

　　(一)基金管理。城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶實行統一管理，單獨列賬，專款專用。省各級財政部門要按照核定的財政補助資金及時足額撥付到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。各地的大學生基本醫療保險統籌基金和各高校的大學生普通門診資金和省級調劑金管理，按照財政廳、原勞動保障廳、省教育廳制定的教辦〔2008〕6號等有關文件規定執行。各統籌地區、各高校要按照社會保險基金管理的有關規定，健全完善各項基金財務制度，規范基金核算和管理，健全完善基金風險防范機制、基金運行預警機制，切實推進內控制度落實。加大監督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫�；�金等違法違規行為，又要充分發揮基金使用績效。

　　(二)經辦管理服務。城鎮居民基本醫療保險管理服務工作，統一由各統籌地區的城鎮基本醫療保險經辦機構負責。各地要進一步健全完善經辦規程，簡便參保、繳費、就醫、報銷工作程序。加強社區社會保障服務平臺建設，充分發揮城鎮社區服務組織的作用。進一步完善省內異地就醫信息系統和軟硬件的改造升級，完善醫保信息管理系統，以信息化促進醫療保險管理科學化、規范化。

　　實行基金統一管理和統收統支的市本級與所轄縣(市、區)醫保經辦機構，要制定相關制度和職責，明確市與縣(市、區)醫保行政管理和經辦機構的責任。

　　根據醫療保險事業發展的需要進一步加強醫保經辦機構能力建設。按照醫療保險經辦服務人群的范圍、數量和實際工作量的增加，通過購買基層公益性崗位等措施，充實和加強經辦隊伍。同級財政部門要按照規定做好相關經費保障工作。

　　(三)醫療服務管理。城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。各統籌地區要綜合考慮城鎮居民醫療需求和基金承受能力等因素，合理確定城鎮居民醫療服務范圍。嚴格規范定點醫療機構和定點零售藥店的服務行為，全面推行定點醫療機構分級、分類管理辦法，推行定點醫師管理制度。加強和完善醫療保險服務協議管理，明確醫保經辦機構和定點醫療機構各自的權利和義務，完善定點機構準入和退出的動態管理機制。

　　(四)付費方式改革。各地要積極探索醫療保險付費方式的改革，結合本地實際，進一步健全基金預算制度，全面落實醫療保險付費總額控制，積極推行和完善按病種付費、按人頭付費等多種醫保付費方式。通過支付方式改革，切實減少基金支出風險和減輕參�；颊哚t療費用負擔。

　　四、工作要求

　　(一)加強組織領導。各地要繼續強化對實施城鎮居民基本醫療保險這項“民生工程”重要性的認識，切實增強工作的大局觀和責任感，加強組織領導，強化部門配合，做好督查指導，抓好貫徹落實，精心組織實施。

　　(二)強化基礎工作。進一步做好城鎮居民基本醫療保險基礎工作，明確專人負責，按要求做好月度報送工作，加強信息上報工作，進一步暢通省市、縣(區)間的情況和信息交流渠道。明確從起，各市出臺的有關醫療保險政策調整的文件，均應在事前和事后及時上報省廳審核、備案。

　　(三)做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導向，繼續強化居民醫保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網站、橫幅標語等宣傳的同時，要充分發揮街道社區、學校、醫療機構、經辦機構等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮居民基本醫療保險政策內容、參保和就醫結算程序、典型案例及實施成效等，增強宣傳的針對性，提高宣傳的有效性，積極引導廣大居民參保繼保，進一步提高城鎮居民醫保知曉度和滿意度。