2019年鄭州城鎮居民醫療保險報銷范圍

城鎮居民醫保是國家政策性的社會保障體系的重要組成部分(它不同于商業保險)，是在國家統一組織實施的前提下，由政府和個人共同籌資，中央、省、市、縣(區)四級財政給予大額補助，以住院統籌為主，兼顧門診醫療及門診規定病種統籌的一種互助共濟的社會保障制度。

　　城鎮居民醫保的參保范圍和對象

　　(一)具有鄭州市城鎮戶籍、不在城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍內的城鎮居民;

　　(二)駐鄭的全日制在校大中專學生;

　　(三)2007年1月1日后戶籍遷入本市的男60周歲及以上、女55周歲及以上的老人,應當自戶籍遷入本市后滿兩年,且其子女具有本市戶籍(異地享受養老金或退休金待遇,退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本辦法的參保范圍);

　　(四)在鄭州市上學的農民工子女。

　　城鎮居民醫保的繳費標準

　　醫保卡工本費12元/人。

　　參加城鎮居民醫保可享受的待遇

　　(一)門診醫療費用報銷

　　自2012年1月1日起，按50元/人/年的標準建立居民門診統籌基金(不再劃撥個人賬戶)，居民持醫�？ㄔ谖沂卸�點社區衛生服務中心(站)、一類、二類定點醫療機構發生的門診費用可直接在醫院報銷(未持卡發生的門診費用不予報銷)，報銷比例分別為社區衛生服務中心(站)60%、一類50%、二類40%。門診最高報銷限額為200元/人/年，不設起伏線，限當年使用，下年度不結轉、不累計。參保大中專學生的門診統籌費用為50元/人/年，由市醫保經辦機構按院校實際參保人數統一撥付給院校，由院校統一管理和使用，參保學生每年至少可報銷50元門診費用，報銷上限由院校規定。

　　(二)門診規定病種報銷

　　門診規定病種指在門診發生的惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全(失代償期)透析治療、異體器官移植抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、精神分裂癥病人藥物維持治療、血友病六個病種。參保人符合規定的六個“門診規定病種”的門診費用可按規定給予報銷。

　　(三)生育醫療費用補助

　　符合計劃生育政策的參保婦女在定點醫療機構分娩的，生育醫療費用實行定額補助：順產800元;剖腹產1500元。

　　(四)住院醫療費用報銷

　　參保人在定點醫療機構住院，統籌基金給予報銷，標準如下:

　　另居民符合異地就醫規定異地住院，學生寒暑假在原籍住院、實習期在實習地住院、在校內發生意外傷害而住院等發生的住院費用可按規定給予報銷。

　　城鎮居民醫保參保手續的辦理

　　(一)1、居民新參保的辦理：攜帶戶口本、身份證的原件及復印件和一張一寸彩色照片到戶口所屬社區辦理參保繳費手續，一般居民繳納下一年度醫保費，周歲以下的新生嬰兒繳納參保當年和下一年度醫保費。

　　說明：享受低保的居民和低收入家庭60周歲以上的老年人參保時還需攜帶低保證或低收入家庭證件的原件及復印件。

　　2、續費時間：每年7月1日-12月20日到中國銀行任一營業網點繳納下一年度醫保費用，如未及時繳費，給予三個月的補費時間，即順延到次年3月31日，自補費次月1日起享受居民醫保待遇，欠費期間所發生的醫療費用由本人承擔。逾期3個月仍未繳納的，將無法再繳納當年醫保費用，只能選擇繳納下一年度醫保費，當年全年無法享受醫保待遇。

　　(二)大中專學生參保以院校為單位，由院校統一組織辦理新參保和續費手續，并院校負責代收代繳醫保費，發放醫�？ǖ取�

　　參保人員發生違規違法行為的，將追究哪些責任

　　對弄虛作假、騙取基本醫療保險基金等違規行為的將嚴肅處理，觸犯法律的，移交司法機關處理。

　　政策咨詢電話：12333

　　(以上政策為摘錄，遇有政策調整以現行政策為準，居民可就近咨詢社區醫保工作人員)

　　【相關鏈接】

　　病人看病不花一分錢，醫院還倒貼補助和禮品?這令人匪夷所思的事情，發生在鄭州一家民營醫院內。院方稱，享有鄭州市城鎮居民醫保的居民看病時，只需繳納300元押金辦理入院手續，就可以“免費看病”，每天享受醫院的補助，出院時能全額領回押金，醫院還會贈送雞蛋等禮品。

　　國家相關政策規定，在醫保報銷金額之外，個人需要承擔一部分費用，這家民營醫院為何如此大方?病人治療費用究竟是誰在承擔?昨日，本報記者進行了調查。對此，鄭州市社會保險稽查部門表示，醫院此種做法肯定不合適，是否構成騙保仍有待調查。

　　事件：入住醫院只用交押金，出院時能領回

　　3月22日晚，在鄭州市第二醫院神經內科一病區，提起幾天前的看病經歷，病床上71歲的閻先生連呼后悔。

　　閻先生說，他居住在二七區齊禮閻社區。前一段時間，他聽鄰居介紹，長江路上一家民營醫院“看病不要錢”，平日里左腿疼痛的他動心了。3月16日上午，他來到這家名為鄭州金成中醫風濕病醫院，在繳納300元后，辦理了入院手續，醫�？▌t交給了醫院。

　　閻先生說，他在入院時，醫院贈送了一箱雞蛋(如圖)。此外，醫院方面還告訴他，300元押金在出院時將會退還，除此之外，每日還會補助10元，不用他掏一分錢。但他住院到3月20日時，感覺身體不適，當晚便轉院來到了鄭州市第二人民醫院，醫院診斷結果為“橋腦左側梗死”，目前只能臥床治療。

　　閻先生稱，他轉院后，鄭州金成中醫風濕病醫院曾派人前來，并承擔了200多元的檢測費，但此后對他是不管不問。

　　閻先生拿著該風濕病醫院打印的16、17、18日的“治療費用清單”稱，一項名為“拔罐”的收費出現在了3天的治療中，但他確認自己根本沒有接受過拔罐治療。另外，清單顯示這項為22元的拔罐費用中，標明需要自費6.6元，但實際上，他沒有掏過一分錢治療。

　　閻先生還說，這3天的清單顯示，醫院每天都給他使用了包括穿山甲、烏鞘蛇、透骨草、三七在內的名貴中藥，共計十余種。而實際上，他確實也服用過中藥，但這里面是否含有這些成分，他根本無從得知。

　　另外閻先生表示，病人在該風濕病醫院看病，根本不用掏一分錢，還可以按天領取補助，他出院時，也領回了自己的押金，因此他懷疑該醫院有騙保的嫌疑。

　　求證：看病不花錢領補貼?社保局人員稱聞所未聞

　　醫院不收錢還送禮品，為何會有如此大方的醫院?

　　昨日上午11時，在鄭州市社會保險局的政策咨詢窗口，一名女工作人員解釋說，閻先生享受的是鄭州市城鎮居民醫保，住院報銷比例為65%到75%，每年需要繳納180元的費用，這筆錢直接打入國家醫保基金的賬戶內。由于閻先生并非在職職工，所以該卡內并沒有錢，不能在定點藥店購買藥品等，只能住院時報銷醫療費，個人肯定是需要承擔一部分的。

　　當聽完閻先生家屬的講述后，該工作人員笑了，表示她從未聽說有此種情況，“醫院住院不花錢?還能領取補貼?有這種好事?”

　　而在該局二樓，醫療保險待遇窗口的工作人員告訴閻先生的家屬，系統查詢顯示，閻先生享受的是鄭州市城鎮居民醫保，在3月16日至20日期間，閻先生在鄭州金成中醫風濕病醫院住院，總的醫療費用為2221.84元，醫保報銷的費用為1300.77元，也就是說，個人需要承擔921.07元。報銷的1300.77元，這一筆錢將由醫保中心直接撥付給金成中醫風濕病醫院。

　　“醫院又不是慈善機構，為什么不需要病人自己掏錢?”對此，閻先生的家屬表示質疑，醫療費究竟是誰在承擔?

　　暗訪：院方稱看病不花錢，還能領補貼

　　鄭州金成中醫風濕病醫院位于長江路與大學路交叉口東南角，大門口懸掛有“鄭州市醫保定點醫院”的牌匾。昨日下午2時30分，記者以病人家屬名義前來探訪，三診室的一名女工作人員予以接待。其胸牌顯示為門診主任，叫馬香梅。

　　當得知病人享受鄭州市城鎮居民醫保時，馬醫生稱，該民營醫院的特色是中醫治療，專治老年人的風濕病，采用喝湯藥、理療、艾灸、貼膏藥等綜合治療手段。

　　“費用嘛，一分錢都不用掏�！闭劶搬t療費時，馬醫生說，醫療費是“走醫保這一塊，國家報銷�！睋�其介紹，病人需要先交300元押金，出院時將全部退還。

　　“一天還補貼你10塊錢�！瘪R醫生表示，因為醫院沒有電梯，條件差一點，所以才出臺這項優惠政策。

　　如果病人不住院，可以享受如此的優惠嗎?對此馬醫生稱，必須要住院，才能享受不花錢的優惠。如果不住院，一分錢的優惠都享受不到，病人需要全部自費。

　　“今天上午就來了四個(病號)�！瘪R醫生指著手里的記錄本稱，不少病人都選擇來這里看病。但即便住院，也不能隨便出院，“最少要住10天，最多一次不超過一個月�！瘪R醫生稱，如果病人想長期住院治療，可以采取一種變通的方式。比方有病人連住3次，都是住到20多天的時候出院，過一段時間再過來入院。

　　馬醫生表示，該院這種讓病人不掏錢看病的方法，已經搞了兩三年。剛過去的春節七天假期內，醫院的政策是每天補助病人50元。一些病人沒花一分錢，還白白領了幾百塊。另外，病人在入院時，醫院會贈送一箱雞蛋，出院時，還會再贈送兩箱雞蛋。

　　看到記者不太相信“看病免費”的說法時，馬醫生執意要帶記者去病房看一看。在二樓的多個病室內，均有病人入住。

　　在二樓第七病室，一名王姓病人表示，她也是聽病友介紹后過來的，目前在這里住了5天，確實是看病不要錢，每天還有補貼，她也領到了一箱雞蛋等禮品。此外，另一名白姓病人則稱，她家住五里堡，醫院“不要錢”的說法屬實，他們院里有幾個鄰居都是在這里看病，沒花一分錢。

　　“這么好的事兒，他不相信�！瘪R醫生笑了。

　　對此，兩名病人也笑了，大聲告訴記者，“你放心，我們不是醫托。”

　　監管：醫院做法是否構成騙保，社�；�查部門將做調查

　　鄭州人社局官網上顯示，鄭州金成中醫風濕病醫院屬于一類定點醫療機構。

　　昨日下午，鄭州人社局12333政策咨詢電話一名工作人員回復稱，享受鄭州市城鎮居民醫保的居民，在省、市、區不同的定點醫院住院看病時，可以報銷不同比例的醫藥費，從65%到75%不等，病人肯定自己需要承擔一部分費用。至于有醫院聲稱病人住院不花錢，還可以白拿補貼，她表示簡直匪夷所思，她還沒聽說過這種情況。

　　對此，鄭州人社局的二級機構、鄭州市社會保險局一名不愿透露姓名的工作人員稱，不排除有醫院借此手段騙保的嫌疑。

　　昨日下午，鄭州市社會保險稽查大隊一名魏姓工作人員表示，如果有醫院采取免費給病人看病、贈送禮品等方式，這種做法肯定是不合適的。但究竟是否構成騙保，有待進一步調查，當事人也可以向他們提供相關證據。

　　新聞1+1

　　“看病不花錢，還管飯管接送”??去年12月，據云南一家媒體報道，曲靖市一醫院部分醫護人員成立“市場部”，誘騙鄉鎮病人住院。采取開假醫囑，外面買藥賺差價，變相套取新農合資金23萬余元，3人被檢方以詐騙罪批準逮捕。