臨沂職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

從山東省臨沂市人力資源和社會保障局獲悉，為進一步提升社會保險管理服務水平，確定對臨沂市城鎮基本醫療、工傷、生育保險有關政策進行調整。其中，一個醫療保險年度內，城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額由12萬元提高到18萬元。本次調整于2014年1月1日起施行。

據了解，自今年1月1日起，一個醫療保險年度內，城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額由12萬元提高到18萬元。在職參保人員符合支付范圍的住院醫療費用在起付標準以上，按分段累進制報銷：3萬元以內的(含3萬元)報銷比例在一、二、三級醫療保險定點機構分別為90%、85%、80%；3萬元以上至10萬元(含10 萬元)的報銷比例為85%；10萬元以上至18萬元(含18萬元)報銷比例為90%。在職參保人員符合支付范圍的門診慢性病醫療費用在起付標準以上，按分段累進制報銷：3萬元以內的(含3萬元)報銷比例為80%；3萬元以上至10萬元(含10萬元)的報銷比例為85%；10萬元以上至18萬元(含18萬元)報銷比例為90%。

按照通知，大額醫療救助的最高支付限額由32萬元提高到50萬元，符合支付范圍的醫療費用(18萬元以上至50萬元，含50萬元)報銷比例為90%。

起付標準方面，一個醫療保險年度內，一、二、三級醫療保險定點機構的首次住院起付標準分別為300元、400元、600元，第二次以后分別為100元、150元、200元；一個醫療保險年度內，城鎮職工基本醫療保險參保人員發生的門診慢性病和住院費用的支付限額合并計算。門診慢性病全年起付標準為600元。

此外，根據通知，城鎮基本醫療保險參保人員市內外就醫應按規定辦理轉診、異地備案手續。凡未辦理轉診、異地備案手續的，經核實后其符合政策規定的醫療費用(住院、門診慢性病)先由個人自負15%，再按有關規定報銷。在市內住院的，應在本市醫療保險定點機構辦理住院審批即時結算手續。凡未辦理的，經核實后其符合政策規定的醫療費用先由個人自負10%，再按有關規定報銷。

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乙類藥品、檢查費用 個人負擔比例降低

根據規定，本次政策調整降低了城鎮基本醫療保險參保人員乙類藥品、檢查費用個人負擔比例。

乙類藥品個人負擔比例由10%、20%、30%、50%，調整為5%、10%、15%、25%；特殊檢查(治療)個人負擔比例由10%、20%，調整為5%、10%。

離休人員原個人負擔一定比例的乙類藥品(20%、30%、50%)和特殊檢查治療(10%、20%)調整為5%。