臨沂醫保報銷流程,職工醫保報銷比例

更新：2023-09-15 09:52:57 高考升學網

醫保報銷流程,職工醫保報銷比例最新消息　

一、城鎮職工醫療待遇標準
　�。ㄒ唬┏擎偮毠€人賬戶劃入標準。在職職工45周歲（含45周歲）以下的，按照本人繳費工資的3.3%劃入（含個人2%）；在職職工45周歲以上的，按照本人繳費工資的3.7%劃入（含個人2%）。退休人員按照個人養老金的4%劃入。繳納公務員醫療補助費的參保職工，從公務員醫療補助基金中按照本人繳費工資的1%劃入個人賬戶，再從剩余的公務員醫療補助基金中每年拿出60元繳納大額醫療救助保險費。
　�。ǘ┏擎偮毠めt療保險待遇。
　　1．一個醫療保險年度內，城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額由12萬元提高到18萬元。在職參保人員符合支付范圍的住院醫療費用在起付標準以上，按分段累進制報銷：3萬元以內的（含3萬元）報銷比例在一、二、三級醫療保險定點機構分別為90%、85%、80%；3萬元以上至10萬元（含10萬元）的報銷比例為85%；10萬元以上至18萬元（含18萬元）報銷比例為90%。在職參保人員符合支付范圍的門診慢性病醫療費用在起付標準以上，按分段累進制報銷：3萬元以內的（含3萬元）報銷比例為80%；3萬元以上至10萬元（含10萬元）的報銷比例為85%；10萬元以上至18萬元（含18萬元）報銷比例為90%。
　　2．大額醫療救助的最高支付限額由32萬元提高到50萬元，符合支付范圍的醫療費用（18萬元以上至50萬元，含50萬元）報銷比例為90%。
　　3．一個醫療保險年度內，一、二、三級醫療保險定點機構的首次住院起付標準分別為300元、400元、600元，第二次以后分別為100元、150元、200元。
　　4．一個醫療保險年度內，城鎮職工基本醫療保險參保人員發生的門診慢性病和住院費用的支付限額合并計算。門診慢性病全年起付標準為600元。
　　5．退休參保人員超過起付標準以上部分的個人負擔比例為在職參保人員的一半，起付標準和最高支付限額與在職職工相同。
　　6．城鎮基本醫療保險參保人員到市外省內醫療保險定點機構就醫，并通過全省異地就醫結算平臺聯網即時結報的住院醫療費，其起付標準、報銷比例執行省里有關規定。
　�。ㄈ┕珓諉T醫療補助（包括參照繳納的單位）待遇。在職職工統籌基金每段的報銷比例分別提高5%，超過大額醫療救助最高支付限額以上部分，報銷比例為90%。在一個醫療保險年度內,符合基本醫療保險規定的住院(含轉診、門診慢性病)醫療費用,個人按比例負擔合計超過4000元以上的部分，年度末再進行補助，視補助基金的結余情況確定當年度補助標準，一般為50%-90%。
　　二、城鎮基本醫療保險待遇經辦流程
　　城鎮基本醫療保險參保人員市內外就醫應按規定辦理轉診、異地備案手續。
　　1．城鎮基本醫療保險參保人員在市外醫療保險定點機構就醫，凡未辦理轉診、異地備案手續的，經核實后其符合政策規定的醫療費用（住院、門診慢性�。┫扔蓚€人自負15%，再按有關規定報銷。
　　2．城鎮基本醫療保險參保人員市內住院，應在本市醫療保險定點機構辦理住院審批即時結算手續。凡未辦理的，經核實后其符合政策規定的醫療費用先由個人自負10%，再按有關規定報銷。
　　3．門診慢性病患者一個年度內只允許選定一個門診慢性病定點醫療機構，原則上年度內不得變更。市內未按規定辦理轉診手續的，符合病種用藥及檢查治療規定的醫療費用先由個人自負10%后，再按規定報銷。
　　4.城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶余額（社會保障卡余額）可用于支付個人住院、門診慢性病起付和應由個人負擔的醫療費用。
　　5、降低城鎮基本醫療保險參保人員乙類藥品、檢查費用個人負擔比例。乙類藥品個人負擔比例由10%、20%、30%、
50%，調整為5%、10%、15%、25%；特殊檢查（治療）個人負
擔比例由10%、20%，調整為5%、10%。離休人員原個人負擔一定比例的乙類藥品（20%、30%、50%）和特殊檢查治療（10%、20%）調整為5%。
　　6、城鎮基本醫療保險參保人員發生的無責任人或無法確定責任人（第三人）的意外傷害（須由個人提出書面申請，并出具公安、單位或村居委會等部門材料）、經工傷認定部門認定不屬于工傷的意外傷害，納入城鎮基本醫療保險報銷范圍。
　　7、參保單位欠繳社會保險費的，按規定補繳各項社會保險費后，其補繳欠費當年度職工發生的醫療費用按規定予以報銷。靈活就業人員中斷社會保險繳費的，按規定補繳各項欠費后，其補繳欠費當年度發生的醫療費用按規定予以報銷。
　　市就業保障服務大廳二樓26、27號窗口，服務電話：8322245
　　三、門診慢性病辦事程序
　�。ㄒ唬┞圆〔》N（27種類）：1、惡性腫瘤2、肺源性心臟病3、尿毒癥4、消化性潰瘍（胃、十二指腸球部潰瘍）5、慢性支氣管炎6、銀屑病7、潰瘍性結腸炎8、肺結核9、腦出血、腦梗塞10、系統性紅斑狼瘡11、精神病12、前列腺增生13、糖尿病14、器官移植15、頸腰椎�。i腰椎椎間盤突出、強直性脊柱炎）16、冠心病17、高血壓18、類風濕性關節炎19、甲亢、甲低20、乙型病毒性肝炎（丙型病毒性肝炎）21、慢性腎炎、腎病綜合征22、股骨頭無菌性壞死23、再生障礙性貧血、白血病24、垂體瘤（催乳素瘤）25、帕金森氏病26、癲癇27、特發性疾�。ǘ喟l性肌炎、神經性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力）
　　（二）申請辦證辦法。1、報名：每年集中辦理兩次，各參保單位集中報名，春季在3月份報名，秋季在9月份報名，具體報名日期見臨沂市人力資源和社會保障局網站發布的通知。申請人員到所在單位報名（已辦理檔案托管的申請人員需到檔案托管中心報名；已辦理失業保險的人員需到失業保險科報名），城鎮居民申請人員需到參保登記單位報名。各單位醫保經辦人送交報名表時需收取申請人一?免冠照片（同一底版）兩張、二十元錢（整個查體鑒定過程的場地、人員、專家鑒定等費用），匯總本單位所有申請人員信息后，連同U盤一并在規定時間內報送到規定地點（目前承擔查體的是臨沂市交通醫院，名單報送到交通醫院查體中心即可），過期不予受理。2、查體：各參保單位經辦人集中報送名單并領取查體表后，發放給本單位所有申請人員，并要求其在規定時間內參加查體。3、領證發證：各參保單位經辦人在查體后1個月左右領取補助證，蓋好鋼印后發放給個人。
　�。ㄈ┵M用報銷辦法。1、在門診慢性病定點醫療機構就診的費用，即時報銷。2、因特種疾病如惡性腫瘤、精神病等到專科醫院就診的費用，或者轉診的費用，或者異地安置的費用，由參保單位經辦人于每年度末匯總收繳后（個人需向單位提交的資料：慢性病補助證復印件、轉診手續、異地安置備案表復印件、就診發票、處方或相關病歷資料），送交到醫保經辦機構（臨沂市南坊新區北京路33號就業保障服務大廳22號窗口）集中報銷，10個工作日后報銷費用自動轉到社�？�，個人可到農業銀行取現。3、急診費用：發生急診后緊接著住院的，急診費用按住院的規定報銷；沒有住院的，與慢性病病種相關的急診費用，提供急診病歷原件、急診診斷證明，于年度末送交單位報銷；與慢性病病種無關的急診費用，不予報銷。4、慢性病患者病故的，單位經辦人于3日內（最遲不超過當月底）收繳單據報銷后再給予停保，報銷時還需提交病故證明，如死亡證明或火化單的復印件。逾期不報銷的，后果自負。5、因各種原因信息封鎖的，無法按時報銷。單位經辦人須及時落實封鎖原因并采取對應措施予以解決。封鎖一旦解除，醫療費用便自動恢復為可報銷狀態。
　　市就業保障服務大廳二樓22號窗口，服務電話：8103717
　　四、1-6級革命傷殘軍人醫療保險辦事程序
　�。ㄒ唬﹨⒈＠U費。一至六級殘疾軍人參加城鎮基本醫療保險，并同步參加大額醫療費用補助。有工作單位的，其單位繳費部分和個人繳費部分由所在單位繳納；無工作單位或者所在單位經審核確定為特困企業的，由其所在地縣級人民政府民政部門以統籌地區上年度在崗職工平均工資作為繳費基數，統一辦理參保手續，其單位繳費部分和個人繳費部分，經縣級人民政府勞動保障、民政、財政部門共同審核確認后，同所在地縣級人民政府解決。
　�。ǘ┵M用報銷。一至六級殘疾軍人在定點醫院所發生的門診費用，超出個人帳戶之外的部分，凡符合基本醫療保險規定的，經縣級民政部門審核后，給予適當門診補助。一至六級殘疾軍人在城鎮基本醫療保險在城鎮基本醫療保險和大額醫療費用補助規定范圍內，起付標準以下、最高支付限額以上及個人共付部分的住院醫療費用，由所在地縣級人民政府幫助解決。
　　一至六級傷殘軍人享受離休人員醫療費報銷待遇，即使用相同的藥品目錄、診療項目目錄和服務設施目錄，且報銷水平一致。
　　一至六級傷殘軍人醫療費用每季度報銷一次，由所在單位經辦人員每季度收集匯總好單據后，在每季度初1-15日（節假日順延）送市社會保險事業管理處工作人員并將在10個工作日內予以審核報銷完成。
　　市就業保障服務大廳二樓23號窗口，服務電話：8103717
　　五、離休人員醫療保險辦事程序
　　離休人員醫療費用每季度報銷一次，由所在單位經辦人員每季度收集匯總好單據后，在每季度初1-15日（節假日順延）送醫保經辦部門審核報銷，醫保經辦部門在10個工作日內予以審核報銷完成。
　　市就業保障服務大廳二樓23號窗口，服務電話：8103717
　　六、大額醫療救助金提供材料及報銷流程
　�。ㄒ唬┰诟鞫c醫療機構未聯網結算大額醫療費報銷需提供材料：發票、明細清單、病歷復印件、審批單。
　�。ǘ┺D診和異地安置人員大額醫療費報銷需提供材料：發票、明細清單、病歷復印件、轉診審批單或異地安置住院備案表。
　�。ㄈ┐蟛徸允盏讲牧掀痖_始經辦，經辦結束后15個工作日內將大病救助金劃撥到個人賬戶。
　　市就業保障服務大廳二樓24、25號窗口，服務電話：8128183

醫療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結余，投保者患病時就能減輕一定的經濟壓力。
　　臨沂市社會醫療保險如何報銷
　　

社會醫療保險報銷流程圖

　　臨沂市購藥醫保報銷須知：
　　參保人員可持醫療保險卡在所有定點醫療機構、定點零售藥店購藥，其醫藥費用可用卡直接結算，購藥時不計入社會統籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現金支付。
　　門診醫保報銷流程及注意事項：
　　報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫療機構�？漆t生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件；4.財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件；5.醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務商品銷售統一發票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。
　　住院醫保報銷流程及注意事項：
　　1.入院或出院時都必須持醫療保險IC卡到各定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。住院時個人先預交醫療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發生的醫療費不納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續的，應在入院后次日憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續(如遇節假日順延)，超過時限的醫療費自負。
　　2.參保人員住院后統籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。
　　3.參保人員因病情需要轉診或轉院的，須經三級以上定點醫療機構副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。
　　轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷金額。
　　4.在定點醫療機構出院時，各定點醫療機構會按照相關政策計算醫保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫療機構和市區社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫療機構和參保人員本人結算。<br臨沂市商業醫療保險怎么報銷
　　情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
　　根據社會保險優先于商業保險的原則，一般由社會醫療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫療費進行理賠。
　　優保網專家稱，保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經賠付的額度，得到實際賠付數。
　　示例：假設商業險保額5000元，發生醫療總費用10000元，都在可保范圍內的。商業保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商�？少r付數為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
　　以上案例，如果商業險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
　　優保網專家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發票，供之后商業險報銷申請使用。
　　對于用人單位支付醫療費用的，個人投保時視同為社會保險。

情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
　　這兩種類型的商業保險和社會醫療保險在理賠時并不沖突。優保網專家稱，商業重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經費，使后續治療可以順利進行。
　　同樣，津貼型的保險也不是憑發票進行報銷的。只要提供發生手術或是住院證明(具體產品規定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養費的補償。
　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫療費用的發票向社保機構申請治療費用的報銷。
　　從報銷情況可以看出，商業健康險可對社會醫療保險進行適當的補充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目
　　臨沂市如何按規定享受基本醫療保險待遇　
　　連續參加基本醫療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保年限可合并計算，并享受基本醫療保險待遇；在醫療保險年度內累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
　　退休后累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。
　　個人賬戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用
　　基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的