臨沂城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明

城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。臨沂市民城鄉居民醫保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規定的？本文為你介紹關于臨沂城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

第一章總則

第一條 為了建立全市統一、城鄉一體、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，保障居民基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》和《山東省人民政府關于建立居民基本醫療保險制度的意見》（魯政發〔2013〕31號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 具有本市戶籍且不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，本市行政區域內的各類全日制高等學校、中等職業學校和中小學校的非本市戶籍學生，可以參加居民基本醫療保險。

第三條 居民基本醫療保險制度遵循以下原則：

（一）全覆蓋、�；�本、多層次、可持續；

（二）個人繳費與政府補助相結合，參保人員權利與義務相對等；

（三）籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平及各方承受能力相適應，適度合理，重點保障參保居民基本醫療需求；

（四）市級統籌，分級管理，有效銜接，協調發展；

（五）居民基本醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有結余。

第四條 人力資源社會保障部門是居民基本醫療保險的行政主管部門，負責居民基本醫療保險的政策制定、指導協調和監督管理工作，負責建立全市統一的居民基本醫療保險信息管理系統，其所屬的社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）具體負責業務經辦工作。

各縣區（含臨沂高新技術產業開發區、臨沂經濟技術開發區、臨沂臨港經濟開發區、蒙山旅游度假區，下同）人民政府（管委會）負責轄區內居民基本醫療保險的組織實施工作；鄉鎮人民政府（街道辦事處）、村（居）委會負責居民基本醫療保險的政策宣傳、參保信息采集及保險費收繳等工作。

發展改革部門負責將居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，并督促落實。

財政部門負責會同有關部門制定居民基本醫療保險財政補助政策，做好醫療保險專戶基金的保值增值管理、政府補助資金預算安排和撥付、醫療保險基金監管等工作。

衛生計生部門負責會同有關部門制定醫療機構管理服務配套政策，加強對醫療機構醫療服務行為和質量的監督檢查。

教育部門負責組織協調在校學生統一參保繳費。

公安、民政、殘聯、審計、食品藥品監管、物價等有關部門按照各自職責，協同做好居民基本醫療保險工作。

第二章 參保登記和基金籌集

第五條 參保登記和繳費方式。居民基本醫療保險實行屬地管理，市屬單位和中央、省屬駐臨沂單位（包括大中專院校）的居民參加基本醫療保險，到單位所在縣區經辦機構辦理。

城鄉居民以家庭為單位申報參加居民基本醫療保險，由戶籍所在地鄉鎮政府（街道辦事處）、鄉鎮（街道）人力資源社會保障服務機構，以及其所屬村（居）委會負責參保信息采集、材料初審、費用代收代繳等工作；未參保的在校學生、托幼機構在冊兒童，以學校為單位由所在學校、托幼機構負責參保信息采集和代收代繳基本醫療保險費。

鄉鎮政府（街道辦事處）、村（居）委會、學校等居民基本醫療保險費代收單位應當及時向經辦機構移交代收款項，不得截留、挪用。未及時上繳、影響參保居民按時享受醫保待遇的，由代收單位負全責。

第六條 居民基本醫療保險基金由以下幾項構成：

（一）參保居民個人繳納的基本醫療保險費；

（二）政府補助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）基金利息收入；

（五）依法籌措的其他資金。

第七條 居民基本醫療保險執行全市統一籌資標準，實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇。

（一）居民基本醫療保險個人參保繳費標準及政府補助標準根據國家、省有關規定執行。

（二）農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象、重點優撫對象、持證殘疾人等特殊群體參保，由所在縣區政府足額代繳個人繳費部分；70周歲以上老年人參保，由所在縣區政府根據當地財力情況對其個人繳費給予補助；農村貧困人口的參保政策和醫療保險待遇，按照國家、省有關規定執行。

（三）新生兒出生后6個月內，其父母應憑居民戶口簿到戶籍所在地的鄉鎮（街道）人力資源社會保障服務機構辦理居民基本醫療保險參保手續，根據個人繳費標準繳納基本醫療保險費，自出生之日起享受醫療保險相關待遇。

第八條 鼓勵村（居）委會對本村（居）村（居）民參保繳費給予資助。有條件的用人單位可對本單位職工供養的直系親屬參保繳費給予資助。

第九條 政府補助資金應當按年度列入財政預算安排，并及時、足額劃入居民基本醫療保險基金專戶。第十條 居民基本醫療保險實行年繳費制度，參保居民應于集中參保繳費期內足額繳納下一年度居民基本醫療保險費。集中參保繳費期為每年10月1日至12月31日，享受居民醫療保險待遇期為下年度的1月1日至12月31日。下年2月底以前辦理參保繳費手續的，按當年度個人繳費標準繳費；3月１日后辦理參保繳費手續的，按當年度人均籌資總額繳費。享受居民醫療保險待遇期均為參保繳費系統到賬之日起30日后至當年12月31日。

民政、殘聯、人力資源社會保障等相關部門應當切實履行相關職責，確保特殊群體在集中繳費期內參保登記，因特殊原因未能在集中參保繳費期內參保登記的特殊群體，應當及時辦理參保相關手續，享受醫療保險待遇期為1月1日至12月31日。

第三章 醫療保險待遇

第十一條 居民基本醫療保險待遇包括住院醫療待遇、普通門診待遇、慢性病門診待遇及特殊疾病門診待遇等。

第十二條 參保居民就醫發生的政策范圍內醫療費用按照相應待遇標準從居民基本醫療保險基金中予以支付。一個醫療保險年度內，參保居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為15萬元。

第十三條 參保居民在市內不同級別定點醫療機構住院設置不同起付標準。具體為：一級醫療機構每次200元、二級醫療機構每次500元、三級醫療機構每次1000元。

第十四條 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析患者年度內在市內同一定點醫院再次或多次住院治療，只承擔一次住院起付標準。

第十五條 參保居民在市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，按照不同定點醫療機構級別、起付標準和報銷比例從居民基本醫療保險基金中予以支付。政策范圍內住院醫療費用的報銷比例分別為：實行藥品零差率的一級定點醫療機構85%（其中基本藥物為90%），未實行的80%；實行藥品零差率的二級定點醫療機構70%，未實行的65%；三級定點醫療機構55%。對各級定點醫療機構住院治療使用的中藥飲片（中草藥）費用，報銷比例相應再提高5%，但最高不超過90％。

第十六條 建立居民基本醫療保險門診統籌制度。參保居民發生的普通門診醫療費用、門診慢性病及特殊疾病門診醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付范圍。

普通門診統籌重點解決參保居民在縣域內定點基層醫療機構（主要指社區衛生服務中心、站和鄉鎮衛生院、一體化管理村衛生室）門診發生的一般診療費和醫藥費用，一般診療費按規定收取和報銷。參保居民在普通門診定點醫療機構發生的政策范圍內普通門診醫療費用按50%比例報銷，新參保的每人每年最高報銷限額為120元。連續參保的年度報銷限額結余部分，可轉入下年與下年度報銷限額合并使用。鼓勵居民連續參保繳費，中斷參保繳費的，其結余部分不予結轉。

門診慢性病實行準入和定點限額管理制度。經縣區經辦機構組織認定患肺源性心臟病、消化性潰瘍（胃、十二指腸球部潰瘍）、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結腸炎、肺結核（兩年有效期）、腦出血（后遺癥）、腦梗塞（后遺癥）、系統性紅斑狼瘡、前列性增生、糖尿�。ú�發癥）、頸腰椎�。ㄗ甸g盤突出、椎管狹窄）、冠心病、高血壓、類風濕關節炎活動期（強直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型性病毒肝炎）、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭無菌性壞死、垂體瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆狀核變性、垂體性侏儒癥、癲癇、硬化病、重癥肌無力、四氫生物蝶呤缺乏癥、苯丙酮尿癥（不含6周歲以下免費治療者）等30個規定慢性病病種的參保居民，累計年內起付標準為500元（患多種疾病的合并執行一個起付標準），政策范圍內醫藥費用的報銷比例為60%，一個醫保年度內最高支付限額為8000元。

參保居民因患惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結核、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨癥等特殊病種，經縣級經辦機構批準，到具備診療條件的定點醫療機構門診就醫治療，累計年內起付標準為500元，政策范圍內醫療費用的報銷比例為70%，支付限額與住院醫療費用合并計算，累計不超過年度最高支付限額。

第十七條 符合計劃生育政策的參保孕產婦，其住院生育醫療費用，按照自然順產每人800元、符合指征的剖宮產手術每人1000元定額標準，從居民基本醫療保險基金中支付。

第十八條 參加居民基本醫療保險的居民同時享受居民大病保險待遇，參保個人不另外繳費，執行全省統一的居民大病保險政策。

第十九條 參保居民患有國家認定的甲類傳染病和大規模流行疾病發生的醫療費用，不屬于居民基本醫療保險報銷范圍的，由市、縣區人民政府（管委會）按照有關規定解決。