嘉興職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

一、職工醫療保險待遇享受條件是什么？

用人單位和個人必須按時、連續參保繳費，按照“當月繳費次月享受”的原則享受醫療保險待遇。

中斷繳費3個月內的，自繳費次月起享受職工基本醫療保險待遇；中斷繳費3個月以上的，視作中斷參保，須連續繳費滿3個月后，方可享受職工基本醫療保險待遇。

退休（職）人員應自退休審批后3個月內辦理職工基本醫療保險銜接手續，并按本辦法享受職工基本醫療保險待遇；超過3個月以上的，自辦理次月起享受職工基本醫療保險待遇。

二、職工基本醫療保險的當年個人賬戶劃入標準是什么？

在職職工：45周歲（含）以下150元/月，45周歲以上160元/月。

退休（職）人員：195元/月。

個人賬戶劃入額隨年齡段發生變化的，均在次年1月1日起調整。退休（職）人員在辦理銜接手續后的下月起調整。

三、職工基本醫療保險個人賬戶的使用范圍是什么？

當年個人賬戶主要用于支付符合職工基本醫療保險規定的門（急）診醫療費和購藥費用；歷年個人賬戶可用于自負、自費醫療費，也可按規定用于配偶、子女、父母醫療共濟。

四、職工基本醫療保險的結算年度如何確定？

市本級職工基本醫療保險的結算年度為自然年度（即每年的1月1日至12月31日）。當年住院時間滿6個月的在結算年度末須進行結算，住院時間不滿6個月的跨年度醫療費用按出院日期確定結算年度和結算方法。

五、轉診就醫有何規定？如何辦理？

參保人員因病情需要，轉往嘉興市域外定點醫療機構治療的，按衛生健康部門規范轉診要求，由定點醫療機構上傳轉外就醫備案信息至經辦機構備案。因特殊原因，定點醫療機構無法將轉外就醫備案信息上傳至經辦機構的，參保人員可憑社會保障市民卡和定點醫療機構開具的轉診單，到參保地經辦機構辦理備案。轉外就醫備案有效期為兩年。

按衛生健康部門要求規范轉診到嘉興市外定點醫療機構就診的，符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，先由個人自費10%后，統一按三級醫院比例支付；未按衛生健康部門要求規范轉診到嘉興市外定點醫療機構就診的，符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，先由個人自費20%后，統一按三級醫院比例支付。轉外就醫起付標準統一按三級醫療機構規定執行。

六、職工基本醫療保險規定病種范圍有哪些？如何備案？

規定病種范圍：惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透和腹透、器官移植抗排異、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）、艾滋病機會性感染（國家規定的免費抗病毒治療除外）等9種。

辦理規定病種備案時，須憑二級及以上定點醫療機構（重性精神病由精神�？漆t療機構）開具的基本醫療保險規定病種備案表及相關病史信息，由定點醫療機構上傳至經辦機構備案確認，或由參保人員憑基本醫療保險規定病種備案表、出院小結等向經辦機構申請備案確認。符合規定病種條件的參保人員在定點醫療機構和選擇嘉興市域內2家定點零售藥店作為其門診規定病種的定點醫藥機構。

需變更門診規定病種指定藥店的，參保人員須憑社會保障市民卡到經辦機構辦理。

七、慢性病病種范圍有哪些？如何備案？

慢性病病種范圍：高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病、帕金森病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎臟病、支氣管哮喘、肺結核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂癥、情感性精神病等12種。

簽約家庭醫生在開展慢性病簽約服務時，發現參保人員符合慢性病門診待遇享受條件的，按要求如實記錄備案信息后,傳報醫保經辦機構審核確認。

異地安置參保人員憑門診病歷、診斷證明以及出院小結等慢性病診斷材料和針對性用藥處方至參保地醫保經辦機構辦理慢性病病種和用藥備案后，至安置地社區衛生服務機構配取備案慢性病針對性藥品可視同參保地相應慢性病門診待遇執行。

八、異地安置人員如何辦理手續？

長期居住外地或因工作原因需駐外地3個月以上的，可持社會保障市民卡或身份證向參保地經辦機構申請辦理異地安置（暫居外地）手續，其居住地定點醫療機構發生的醫療費用視同我市定點醫療機構發生的費用，按規定比例報銷。備案生效后，須在3個月后方可撤銷異地就醫備案或修改備案地。期間臨時回原居住地定點醫療機構發生的醫療費，按外地急診處理。

已辦理異地安置（暫居外地）就醫備案手續的參保人員，需轉院至備案地外定點醫療機構就醫，辦理轉院手續的，其醫療費用先由個人自費10%后統一按三級醫療機構支付。未辦理轉院手續，其醫療費用先由個人自費20%后，再統一按三級醫院比例支付。

九、大病保險特殊藥品如何備案？

參保人員需使用大病保險特殊藥品的，須由二級及以上定點醫療機構經治醫生出具嘉興市大病保險特殊藥品使用備案表并提供相關病史信息，由醫療機構上傳至經辦機構確認備案或由參保人憑二級及以上定點醫療機構經治醫生出具嘉興市大病保險特殊藥品使用備案表、本人社會保障（市民）卡（或身份證）、門診病歷或出院小結以及病理報告、基因檢測報告等最近相關病史材料，向參保地經辦機構申請并確認備案。

參保人員按規定辦理大病藥品備案時，可選定定點醫療機構和定點藥店各一家作為配藥指定醫藥機構。

十、手工報銷如何申請？

參保人員在定點醫藥機構就醫購藥的，須直接刷卡結算。因特殊情況未能刷卡結算的，在定點醫療機構發生的門診費用憑社會保障市民卡、門（急）診發票原件及相關病歷資料，住院費用憑社會保障市民卡、住院發票原件、費用清單、出院小結及其他相關病歷資料到經辦機構或網點報銷。

當年醫療費原則上應在次年年底前完成報銷。

十一、對弄虛作假的參保人員怎樣處理？

參保人員以弄虛作假或非法手段，轉借社會保障·市民卡的，以及偽造、變造病歷、處方、疾病診斷和醫療票據等，虛報冒用醫療保險基金的，經醫療保險部門調查、核實后，對金額較小、情節輕微的，由經辦機構追回有關當事人違反醫保規定的款項，并通報參保人所在單位；金額較大，情節嚴重的，在追回違反醫保規定款項的同時，醫療保險部門可向公安機關報案；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

本指南摘編自目前我市職工基本醫療保險相關政策條款，具體執行以文件規定為準。今后出臺新規定的，按新規定執行。