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社會保險是指一種為喪失勞動能力、暫時失去勞動崗位或因健康原因造成損失的人口提供收入或補償的一種社會和經濟制度。社會保險的主要項目包括養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險。

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關于印發《南通市工傷保險協議醫療機構管理暫行辦法》的通知

各縣（市、區）人力資源和社會保障局：

現將《南通市工傷保險協議醫療機構管理暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。

南通市人力資源和社會保障局

2020年12月21日

南通市工傷保險協議醫療機構管理暫行辦法

第一章 總則

第一條 為進一步加強和規范工傷保險協議醫療機構管理，確保工傷保險醫療服務質量，根據《工傷保險條例》及省、市有關規定，制定本辦法。

第二條 工傷保險協議醫療機構（以下簡稱協議醫療機構）是指經衛生行政部門批準、取得醫療機構執業許可證，自愿申請，并經工傷保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）評估，簽訂工傷保險服務協議（以下簡稱服務協議），為工傷保險參保人員提供工傷保險醫療服務的醫療機構。

第三條縣（市、區）經辦機構負責受理本行政區域醫療機構的服務申請，對醫療機構的工傷保險醫療服務進行協議管理、監督、考核。

第二章 協議醫療機構申請

第四條醫療機構申請納入協議管理按照統一規劃、合理布局、條件公開、自愿申請、擇優選擇、動態管理，有利于我市經濟社會和工傷保險事業的發展原則組織實施。

第五條申請協議醫療機構應具備以下條件：

（一）取得醫療機構執業許可證，有較高的醫療技術水平，具備為工傷職工提供良好醫療服務的能力。

（二）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有完善的醫療服務管理制度。

（三）臨床及輔助科室設置、儀器設備配備等達到國家、省規定的相應醫療機構設置標準，診療環境優良、整潔。

（四）嚴格執行國家和省、市物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

（五）愿意承擔工傷保險醫療服務事務，積極配合工傷保險職能部門工作。

第六條符合并具備規定的條件，愿意承擔工傷保險醫療服務事務的醫療機構，可向當地工傷保險經辦機構提出申請，并提供以下申請材料：

（一）南通市工傷保險協議醫療機構申請表。

（二）醫療機構執業許可證及醫療機構等級批準文件。

（三）事業單位法人證書或民辦非企業單位登記證書或營業執照。

（四）臨床科室設置及醫務人員配備情況。

（五）前6個月的醫療收支情況（包括實際開放床位數、年度住院人數等），開業當年度申請的，提供開業當年度的醫療收支情況。

（六）工傷保險工作分管領導和專職管理人員名單、聯系電話。

提供虛假材料的，一經核實，三年內不得申請。

第七條經辦機構根據工傷保險協議管理原則開展協議醫療機構審查工作，一般于每年10月集中受理，逾期不予受理。

經辦機構根據申請情況，按照集中受理、材料審核、社會公示、確認名單等方式進行，并結合現場復核、第三方評估等方式，規范協議醫療機構的協議管理工作。

第八條 醫療機構如有下列情形之一的，其申請不予受理：

（一）不符合申請基本條件的。

（二）未按規定時間和內容申報相關資料，或申報資料不齊全在規定時間內又不能補正的。

（三）因醫療機構的責任，被取消工傷保險服務、解除服務協議不滿兩年的。

（四）申請前一年內受到人社、衛健、醫保、物價等部門行政處理或行政處罰的。

（五）法律、法規、規章規定的其它情形。

第九條 協議醫療機構應認真執行國家、省、市關于工傷保險的有關政策規定，建立健全與工傷保險服務要求相適應的內部管理制度和工傷保險管理制度，對工傷保險相關政策及醫療服務投訴、舉報監督電話等進行公示。

協議醫療機構應當根據聯網結算要求做好系統接入工作，配備符合人社部門信息管理和工傷保險服務管理規定標準和要求的軟、硬件設備，包括符合性能指標要求的遠程視頻管理設備和電腦、操作系統、打印機、網絡設備、讀卡器等，并保證工傷保險專用網絡線路的安全順暢。

第三章 協議醫療機構變更

第十條協議醫療機構實行年度審核和協議期內日常審核、備案制度。協議醫療機構變更登記事項應當及時申請，因違規被調查、處理期間不得變更。

協議醫療機構變更機構名稱、法定代表人等內容的，應在行政管理部門核準變更之日起7個工作日內，持變更后的醫療機構執業許可證、事業單位法人證書或民辦非企業登記證書或營業執照等相關證照及復印件（加蓋公章）至經辦機構辦理變更備案手續。

第十一條協議醫療機構變更執業地址的，應在行政管理部門核準變更之日起7個工作日內，持變更后的醫療機構執業許可證、事業單位法人證書或民辦非企業登記證書或營業執照等相關證照及復印件（加蓋公章）至經辦機構辦理變更備案。

變更地址后的醫療機構（以下稱新址醫療機構）通過經辦機構驗收，符合相關規定的，可以繼續開通工傷保險服務；不符合規定要求、驗收不合格的，停止工傷保險服務；整改后，仍不合格的，解除服務協議、取消工傷保險服務資質。聯網結算的協議醫療機構未經經辦機構備案同意,不得變更工傷保險專網線路。

協議醫療機構跨地區遷址的，向當地經辦機構重新申請協議。

第四章 協議醫療機構管理

第十二條經辦機構應與協議醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的權利、義務和責任。

服務協議簽訂期限通常為1至3年，協議期滿即行終止。協議期滿前，協議醫療機構可與經辦機構協商續簽協議。

任何一方違反服務協議，對方均有權解除協議。一方要求解除協議的，應提前30天通知對方（協議醫療機構因重大違規被處理的除外），并說明理由。

第十三條建立完善協議醫療機構準入、退出的動態管理機制，經辦機構應根據《南通市工傷保險協議醫療機構醫療服務協議》、《南通市工傷保險協議機構考核辦法》認真做好協議醫療機構工傷保險服務考核工作。協議醫療機構違反有關規定和服務協議的，經辦機構可視情節采取約談、限期整改、通報批評、暫停協議、解除服務協議等處理。

第十四條具備住院資格的協議醫療機構應與工傷經辦機構信息管理系統聯網，實時交換工傷醫療數據信息，并與經辦機構直接結算。協議醫療機構必須確保工傷保險醫療信息系統正常運行和網絡安全，并按規定要求進行信息系統維護。經辦機構應做好協議醫療機構的相關信息維護工作。

第十五條 工傷保險協議醫療機構實行分地區、分級管理。

南通市主城區醫療機構應具備二級甲等或三級專科以上等級的綜合醫療機構，其他縣（市、區）應具備二級以上（含二級）等級醫療機構，根據規劃需要，并經市經辦機構同意，可放寬至具有顯著�？铺厣�的醫療機構和已納入基本醫療保險的其他基層醫療機構。

基層醫療機構的服務限門診檢查與治療。

各縣（市、區）工傷保險經辦機構應當與確定的協議醫療機構簽訂服務協議并進行管理，同時報送市工傷保險經辦機構備案。

第十六條鼓勵協議醫療機構與用人單位進行簽約，明確費用結算方式，開設工傷職工救治綠色通道。一家用人單位可選擇一至二家協議醫療機構作為工傷職工救治的簽約醫療機構。

第五章 醫療服務管理

第十七條協議醫療機構應持續保持不低于工傷保險協議管理的基本條件。

第十八條協議醫療機構在工傷人員辦理門診掛號或住院登記手續時，應認真進行身份和就診類別識別，就醫過程中要嚴格鑒別工傷保險支付范圍內的治療、檢查和用藥等相關費用。對工傷職工治療工傷以外的其他疾病費用，按照醫療保險等規定執行，費用分別列支、分別結算管理。

第十九條協議醫療機構應嚴格執行工傷保險和衛生管理等部門的各項政策與規定，遵循因病施治原則，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理控制醫療費用，不斷提高醫療服務質量，規范工傷保險服務行為，并遵守以下規定：

（一）建立與工傷保險管理相適應的內部管理制度，應有一名醫院領導分管工傷保險工作，明確工傷保險管理的責任科（室），配備熟悉工傷保險政策的專（兼）職工傷保險管理人員，與經辦機構共同做好工傷保險的服務與管理工作。

（二）加強工傷保險政策的學習和宣傳，設置工傷保險政策宣傳欄、意見箱，公布工傷保險咨詢和投訴電話，做好工傷保險政策的咨詢、解答工作。

（三）建立健全就診登記制度，為就診參保人員建立門診、住院病歷，對參保患者的檢查、治療、用藥等應在病歷上明確記錄，病歷應真實、準確、完整、及時，并符合規定要求。處方、病歷、診療登記等醫學文書資料的保管按衛生管理的規定執行。

（四）協議醫療機構在收治住院病人時應嚴格掌握入、出院標準，不得空掛床、分解住院。

（五）嚴格執行國家和省有關藥品、醫療服務收費的政策和價格規定，不得擅立收費項目、套項目收費、分解收費、重復收費、超標準收費等違規多收費。須向參保人員如實提供醫療收費票據、診療及藥品費用明細清單，病歷、處方、醫囑、藥品、醫療服務項目、收費、票據等須對應一致并與實際相符。

（六）嚴格執行工傷保險藥品目錄和工傷保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等政策規定。不得將工傷保險基金結付范圍外的費用納入工傷保險基金結付。

（七）采取有效措施，切實減輕參保人員和用人單位負擔，合理、有效控制參保人員醫療費用的自付率。首選使用工傷保險范圍內藥品及項目。

參保人員因病情需要使用屬目錄范圍外及費用較大的藥品及材料，經治醫師須事先告知并征得就診者或家屬同意。

（八）參保人員住院期間因病情需要，經治醫生認為需使用某種藥品或檢查、治療，而醫院不能提供的（患者自行要求等除外），經治醫生提出且出具證明或開具處方、申請單到其他單位進行購藥或檢查、治療（含自費藥品、項目）所發生的費用，所住醫院必須按規定記入該參保人員當次住院費用中，確保參保人員享受工傷保險待遇。

（九）認真做好工傷職工轉診轉院工作，因病情需要轉往統籌區外三級醫療機構或二級（含）以上�？漆t療機構的，需二級（含）以上協議醫療機構的副主任及以上醫師或科主任簽署轉診意見，醫院的工傷保險醫療管理部門審核同意。

認真做好工傷職工舊傷復發治療申請工作，工傷職工因舊傷復發需要治療的，由就診的工傷保險協議醫療機構提出工傷舊傷復發的診斷意見，醫院的工傷保險醫療管理部門審核確認。

（十）準確掌握、宣傳聯網結算政策、條件，對符合聯網結算條件的醫療費用應聯網結算。按規定做好工傷保險信息系統的維護、對接、錄入、變更工作。準確錄入參保人員就診信息及費用明細，并及時、正確、完整上傳至信息系統。

（十一）協議醫療機構要認真接待并及時妥善處理參保人員對就醫服務的投訴、反映等，不得拒絕或推諉參保人員的正常就醫需求。

（十二）醫療機構應記未記入或未及時上傳的醫療費用以及錯誤錄入而造成參保人員不能享受各項醫療保障待遇的，協議醫療機構應承擔相應后果并給予相應補償。對違反相關規定造成參保人員損失的費用，協議醫療機構應負責退還給參保人員。

第二十條 工傷保險經辦機構應加強對協議醫療機構工傷保險醫療服務的指導和監督管理，定期或不定期對醫療服務情況進行費用審核和日�；�查。協議醫療機構應積極配合、及時提供與費用審核、檢查監督等相關的資料、財務賬目及藥品購銷存臺賬清單等。對醫療服務規范、費用合理、參保人員滿意率高的協議醫療機構給予鼓勵表彰。對違反規定的協議醫療機構，應視不同情況，追回已發生的費用,并責令其立即糾正或限期整改、暫停工傷保險醫療服務、解除服務協議。

第六章 結算管理

第二十一條工傷保險醫療費用支付方式為按項目付費方式。已實行聯網結算的支付方式為按項目付費的后付制。協議醫療機構需采取積極措施，強化內部管理，提供質優、價廉、便捷的醫療保障服務，有效遏制醫療費用不合理增長。

經辦機構應不斷完善工傷保險醫療費用的結算辦法，在按項目付費的基礎上積極探索按病種付費、按人頭付費、總額預付費等復合式付費方式。

第二十二條 經辦機構對參保人員在協議醫療機構發生符合工傷保險規定的醫療費用，按協議簽訂的相關約定進行結算。

第七章 違約處理

第二十三條 協議醫療機構有下列行為之一的，視情節輕重采取約談、限期整改、通報批評、暫停協議處理，情節嚴重的，解除協議：

（一）出現不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費等現象的；

（二）放寬住院標準，將不符合住院標準的工傷職工收留住院的；

（三）推諉住院的；

（四）未經工傷職工本人或家屬簽字同意，使用工傷保險范圍外藥品、材料及檢查項目的；

（五）不提供住院一日清單或出院時不提供住院明細清單（加蓋收費專用章）、出院記錄的；

第二十四條 協議醫療機構有下列行為之一的，解除服務協議，在2年之內不再重新簽訂服務協議；涉嫌犯罪的，依法移送公安機關：

（一）將全部或部分工傷保險支付范圍的項目改為承包、轉包、獨立核算經營等方式的；

（二）將協議醫療機構承包、出租給其他單位或個人經營；

（三）小病大看，亂檢查、濫開藥，嚴重違反“合理檢查、合理用藥、合理治療”規范的；

（四）因醫療違規行為或服務質量等問題，被投訴或媒體曝光造成社會負面影響，經查證情況屬實的；

（五）用給回扣等手段，拉攏傷（�。﹩T進行醫療競爭，造成工傷保險基金受損的；

（六）受到責令整改處理，整改期滿仍不合格的；

（七）《醫療機構執業許可證》、《營業執照》過期失效仍繼續經營的；

（八）被相關部門吊銷《醫療機構執業許可證》或《營業執照》的；

（九）辦理掛床住院或借用工傷職工身份冒名住院的；

（十）采取偽造病歷、處方、醫療費用單據等手段騙取工傷保險基金的；

（十一）其他嚴重違反工傷保險政策規定的行為。

第八章 附 則

第二十五條本暫行辦法自發布后開始執行。以前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。