工傷保險有最高報銷標準嗎?是否有最低起付線

　違規操作被燒傷工傷險也賠長沙市工傷典型案例

　　工傷保險有最高報銷標準嗎?是否有最低“起付線”呢?待遇高低跟參保時間長短有關系嗎?如果是自己操作不當，受傷了能否享受工傷保險待遇?中暑算工傷嗎?單位沒給參保又該怎么辦……

　　人們常有這樣那樣的困惑，面對厚厚的工傷保險政策匯編往往又無所適從，不知道從哪兒入手。近日，本報精選部分工傷典型案例，邀請長沙市工傷保險管理服務局相關負責人進行了權威解讀。

　　案例1

　　繳費156元，傷殘8年獲待遇300余萬

　　案情回顧

　　1962年7月出生的陳某是長沙某科技股份有限公司職工。2006年5月22日8時，陳某在用氧氣切割設備切割未經處理的廢異丙醇桶時發生爆炸，手臂、腦部、內臟等多處嚴重受傷。公司向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，陳某被認定為工傷。2008年5月，經勞動能力鑒定委員會鑒定，陳某為一級傷殘、全部護理依賴。

　　陳某所在單位2004年12月開始參加工傷保險，每月繳納工傷保險費356元，至事故發生時，為所有職工共繳費5744元。陳某在該單位參加工傷保險18個月，單位共為其繳納工傷保險費156.82元。

　　從2006年5月至今，工傷保險基金8年共支付陳某相關費用達300多萬元，醫療費、傷殘津貼、生活護理費等還將繼續產生。

　　享受工傷保險待遇“上不封頂”

　　權威解讀

　　工傷保險制度是政府推行的具有強制性、福利性的社會保障制度，待遇“上不封頂”，多至幾百萬元，甚至上千萬元。

　　根據原《工傷保險條例》及相關文件規定，職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，工傷保險基金應支付以下待遇：(1)工傷醫療及康復費用;(2)輔助器具安裝、配置費;(3)一次性傷殘補助金。一級傷殘為24個月的本人工資(2011年修改后的新《工傷保險條例》已提高到27個月);(4)傷殘津貼，一級傷殘為本人工資的90%;(5)生活護理費，生活完全不能自理的，為統籌地區上年度職工月平均工資的50%;按月領取的傷殘津貼和生活護理費還將隨著社會生活水平的提高而提高。工傷人員將來死亡后，其直系親屬還可領取喪葬補助費，若其配偶達到55周歲沒有生活來源，還可每月領取供養親屬撫恤金至終身。

　　陳某所在公司是由某科研單位幾個科研人員發起成立的，當時只有40多人，現已發展到200余人。若非該單位參加了工傷保險，很可能被這個工傷事故擊垮。

　　案例2

　　杯子割破手，花費6元也可報銷

　　案情回顧

　　21歲的李某是長沙某酒店服務員。2009年1月18日下午3時，她在包廂內做收尾工作擦拭杯子時，杯子破裂割破了她的左手虎口。到醫院進行了簡單治療處理，花了醫療費6.7元。2009年1月19日，李某所在酒店為其向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，認定為工傷，工傷保險經辦機構支付其工傷醫療費6.7元。這是長沙自啟動工傷保險以來享受待遇最低的一位工傷職工。

　　權威解讀

　　享受工傷保險待遇不設“起付線”

　　工傷保險在工傷醫療上，沒有“起付線”，即沒有最低限額的規定，符合工傷治療規定和藥品目錄的治療費用，工傷保險基金可全額支付。工傷保險沒有自付比例的規定，符合規定的醫療費用可全部予以報銷。對于工傷職工來說，不論是大事故，還是小傷害，工傷保險都給了他們全面的保障。

　　案例3

　　參保9天受工傷，基金支付近2萬元

　　案情回顧

　　32歲的龍某2008年7月被招聘到長沙某制造企業從事機械操作工作。7月22日，龍某所在單位為其辦理了工傷保險。8月1日，龍某在該企業木質防火門制作車間操作平刨機時，被平刨機刨傷左手食指和無名指，單位隨即送龍某去醫院接受治療。事故發生后，單位立即向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，龍某被認定為工傷。2009年1月29日，經勞動能力鑒定委員會鑒定，龍某傷殘等級為十級。工傷保險經辦機構支付其工傷保險待遇19779.83元，其中醫療待遇8864.63元，一次性傷殘補助金10915.2元。

　　待遇高低與參保時間長短無關

　　權威解讀

　　工傷保險沒有個人賬戶，職工參保后受傷即可由工傷保險基金支付相應工傷保險待遇。工傷職工享受工傷保險待遇金額的高低和參保時間的長短沒有關聯。龍某雖然參保才幾天就發生工傷事故，但符合條例規定的工傷保險待遇均可享受。若用人單位沒有及時為其參保，那么近2萬元工傷保險待遇就得由用人單位支付。

　　工傷風險無時不在，無處不在，用人單位應當在和職工建立勞動關系之日起，盡快為職工參加工傷保險。

　　案例4

　　違規操作被燒傷，照樣認定為工傷

　　案情回顧

　　李某、伍某是長沙某公司的職工，2004年6月11日，兩人由于違反操作規程作業，被電弧嚴重燒傷。用人單位立即送醫院救治。2004年6月21日，用人單位為其向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，兩位職工被認定為工傷。2005年4月，經勞動能力鑒定委員會鑒定，李某傷殘一級、伍某傷殘二級。

　　用人單位于2003年9月、2004年4月分別為李某、伍某辦理工傷保險參保手續，至2004年6月，單位為兩人共繳納工傷保險費103元。2004年6月至11月，工傷保險經辦機構已支付兩人工傷保險待遇160余萬元。由于兩人傷情特別嚴重，10年來，已進行數次手術，僅醫療費用就花費130多萬元。

　　權威解讀

　　“補償不究過失”，彰顯人文關懷

　　工傷保險實行“無過錯責任原則”，即勞動者負傷后，不管過失在誰，只要事故不是由于勞動者本人的故意行為所導致，工傷職工均可獲得補償，以保障其基本生活。無過失責任原則是工傷保險實行的一個特殊原則，體現了對工傷職工的傾斜和保護。本案中，李某、伍某雖然因違規操作致傷，但沒有證據證明李某、伍某存在主觀故意而導致事故發生，因此，應認定為工傷。

　　案例5

　　公交司機開車猝死，“視同工亡”補助50多萬元

　　案情回顧

　　2011年7月25日早上8時許，長沙公交車司機彭某在行車時突然暈厥在駕駛座上，在被送往醫院的途中停止了呼吸。當天下午，巴士公司將彭某死亡的有關情況電話報告了工傷保險行政部門。據調查，彭某當年43歲，2008年3月應聘到巴士公司工作，單位為其繳納工傷保險三年零五個月，共284.06元。彭某是整個家庭的頂梁柱，母親已70歲高齡，小孩年僅15歲，妻子早年下崗后，彭某就獨自承擔起整個家庭的重擔。猝死當天，彭某是在工作時間和工作崗位上突發疾病，并在48小時內經搶救無效死亡。工傷保險行政部門認定彭某為“視同因工死亡”。

　　職工因工死亡的，可以享受喪葬補助費、一次性工亡補助金和供養親屬撫恤金待遇。2011年7月29日，工傷保險經辦機構將彭某的喪葬補助金和一次性工亡補助金共40余萬元送到彭某家屬的手中。此外，彭某的母親和孩子每月還可享受供養親屬撫恤金，母親可享受終身，孩子可享受至年滿十八歲。預計工傷保險待遇達50多萬元。

　　權威解讀

　　工作時間和崗位，突發病死算工傷

　　《工傷保險條例》第十五條規定，在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，視同工傷�！巴话l疾病”是指上班期間突然發生的任何疾病，一般多為心臟病、腦溢血等突發性疾病。“48小時之內”的起算時間，應從醫療機構的初次接診時間開始計算。

　　炎炎夏日，公交車司機、環衛工人、建筑工人等長期在高溫下工作，勞動強度高，危險系數大，希望用人單位維護職工合法權益，及時為他們參加工傷保險，并定期組織職工進行職業健康體檢。在這起死亡事故中，巴士公司為職工都參加了工傷保險，是不幸中的萬幸。如果用人單位沒有為彭某參加工傷保險，那么高達50萬元的工亡待遇將由單位自行支付。

　　案例6

　　上班中暑住了院，認定工傷享待遇

　　案情回顧

　　李某是長沙某路橋公司員工，在橋梁建設工地從事塔吊操作工作。2011年夏季，氣候持續高溫，8月9日下午，李某工作時突感身體不適，隨后出現中度昏迷，經診斷為重度中暑。經住院治療，李某中暑癥狀好轉，休養10天后身體基本康復。用人單位在給李某治療的同時，及時向有診斷資質的醫療機構提出了職業病診斷申請，取得職業病診斷書后，向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，后被認定為工傷，李某得以享受相應的工傷保險待遇。

　　權威解讀

　　上班中暑算工傷，屬于職業病范疇

　　高溫條件下工作中暑屬職業性中暑，屬于職業病范疇，應算工傷。一線職工在高溫環境下工作，一旦中暑，職工或現場人員應立即向用人單位報告并及時送醫院救治，同時及時向有診斷資質的醫療機構提出職業病診斷申請，取得職業病診斷書，然后由用人單位在規定時間內向統籌地區工傷保險行政部門提出工傷認定申請。

　　認定為工傷后，中暑職工即可按照相關法規享受工傷待遇。已參加工傷保險的職工，相關工傷保險待遇由工傷保險基金支付。如果用人單位沒有參加工傷保險，工傷保險待遇由用人單位承擔。職工因中暑等工傷進行治療期間，視同提供了正常勞動，用人單位必須支付工資及相應補貼。