生育與醫療保險制度整合,生育與醫療保險制度整合的益處

生育保險和醫療保險制度整合是指以基本醫療保險制度為依托，采用基本醫療保險信息系統平臺和較完善的生育保險運行機制，在對參保職工的生育狀況、生育醫療費用水平以及醫療保險、生育保險基金運行結余情況進行分析的基礎上，整合原醫療保險和生育保險為統一的生育醫療保險，統一經辦業務機構和操作流程，實現參加一個保險即可享受生育保險和醫療保險雙重待遇。

　　生育保險與醫療保險制度整合的益處

　　1有利于解決兩險之間的競合問題

　　《企業職工生育保險試行辦法》第六條明文規定：“女職工生育出院后，因生育行為引起疾病產生的醫療費，由生育保險基金支付;其他疾病產生的醫療費，則按照醫療保險待遇的規定辦理。”某市一參保女職工因“妊娠期急性脂肪肝”入院，因病情危重急行“子宮下段剖宮產術+子宮切除術”。該產婦同時參加了醫療和生育保險，醫保相關部門認為其系妊娠36周的孕婦，誘發其疾病發生與妊娠有關，故其住院期間發生的醫療費無法由醫保基金支付;而生育保險相關部門則認為該參保職工患病在前，生育在后，按照規定只能支付其因病情危重急行剖腹產產生的醫療費用，無法承擔其他醫療費用，出現醫療費用支付爭議。如果生育保險與醫療保險整合，出現了生育與醫療交叉的情況，無需再行甄別，只需正常結算報銷，既緩解醫、保、患三方的矛盾，又提高經辦效率。

　　2有利于擴大生育保險覆蓋面，預防避免選擇性參保的問題

　　生育行為是可預期的，一些企業選擇了替已婚未生育女職工投保，而對男職工或者未婚以及已婚已育的女職工則選擇不投保。當前，基本醫療保險在制度設計上基本實現全覆蓋，生育與醫療保險制度的整合，可以在短期內將生育保險覆蓋范圍擴大到包括機關事業單位、靈活就業人員以及未就業人員的所有人群，大幅度提高參保人數，讓所有參保者只要參加一個險種就可以享受到醫療和生育保險兩種待遇，有效解決生育保險存在的選擇性參保問題。

　　3有利于生育保險和基本醫療保險基金的統籌籌措

　　目前我國女職工的生育保險費用完全由企業承擔，個人不繳費，國家不給予補貼，沒有體現出社會保險基金應由政府、企業和個人三方共擔的原則。這種做法，不僅保障能力較弱，而且使女職工只能依賴企業單位，將女職工置于不利地位。與此同時，職工作為生育保險待遇的享受者，完全不用繳納任何費用，違背了權利義務均等的原則。生育保險和基本醫療保險整合后，醫療保險“統賬結合”的籌資模式，既可以減輕企業負擔，也可以減輕女職工對其單位的依賴程度。

　　4有利于整合社保經辦資源，增強社保服務效能

　　醫療保險已經形成了一套較為合理精準的運行機制，擁有較為完善的醫保信息管理系統。整合后，生育保險可以共享醫療保險的網絡信息平臺，避免重復投資。也可實現刷卡就醫、聯網結算的一站式服務，結算效率顯著提高。整合以后，還可以在社會保障卡內寫入持卡人相關生育保險信息，增加信息透明度，方便查詢相關情況。醫療保險可以實現異地就醫實時結算，促進相關城市的服務管理同城化，整合后，生育保險可以借助醫療保險較為成熟的管理經驗，降低醫療成本，節約醫療費用。

　　生育保險與醫療保險制度整合的可行性

　　1生育醫療保險由同一社保行政部門主管

　　生育保險、醫療保險均由人力資源和社會保障行政部門主管，管理服務由社會保險經辦機構負責，主管部門一致，可以確保整合后政策的延續性和穩定性。整合以后，就天津而言，二者統一歸由天津市醫保結算中心經辦管理，生育醫療費用統籌由醫保結算中心經辦，醫保結算中心已經在經辦生育醫療費用統籌業務中積累了經辦生育保險住院聯網結算的大量經驗，加之生育保險和醫療保險執行相同的藥品目錄、診療目錄和支付標準，整合操作難度降低。

　　2其他城市已有整合經驗

　　我國部分省市結合本地情況，在生育保險管理模式上進行了一系列的改革探索，即生育保險與醫療保險實行統一參保、統一征繳、統一管理，生育保險與醫療分別確定征繳費率，基金分別立賬，待遇分開支付。充分利用醫療保險的信息平臺和管理機制，實現生育保險的快速啟動和推進管理，在協同推進中逐步實現兩項險種的政策整合和經辦整合，比如南京、上海等城市都積累了豐富經驗。廣東東莞市自2009年6月1日起整合醫療保險與生育保險，實行統一征繳，統一管理，生育保險的結余基金劃入社會醫療保險基金。這些創新探索為全國性制度整合提供了經驗借鑒。

　　生育醫療保險制度整合的模式選擇

　　以增強制度的公平性和提高制度的運行效率為目標，探索更加公平、有效的生育醫療保障機制，使人人享有公平的生育保障，形成新的覆蓋全民的生育醫療保障體系，均衡職工、城鎮非工薪居民以及農村居民三類參保人員的生育醫療費用保障待遇，更好地促進勞動力再生產和社會可持續性發展。

　　1合理確定籌資模式

　　合理的資金籌集模式是社會保障制度賴以生存發展的前提，對籌資方式進行規范，建立精準的數學模型，對兩險合并后的收支情況進行全面地測算，建立起一整套新型的、合理的、科學的、統一的繳費籌資模式。

　　2合理確定管理模式

　　生育津貼是生育保險的重要內容之一，兩險合并后，嚴格按照相關法律法規對生育津貼的發放模式進行研討，將生育津貼從資金來源、發放標準和發放程序等方面進行規范，保障生育女性生育期間的合法權益。社會保障卡已經集成了銀行卡功能，可以考慮將生育女職工的生育津貼直接發送至社會保障卡中，減輕人工操作的機械性和勞動強度，提高效率，杜絕參保單位截留挪用本單位職工生育保險待遇現象的發生。

　　3合理確定協議醫療生育機構

　　兩險種整合后，基金的承受能力和抗風險能力進一步提高，可以考慮將不孕不育醫療機構納入定點醫療服務機構范圍，擴大生育保障范圍。在對醫療服務機構考核評估的基礎上，選擇適合生育醫療保險要求的定點醫院簽訂生育醫療保險服務協議，明確權利義務。參保職工在定點生育醫療保險協議機構所發生的符合規定的生育醫療費用，由生育醫療保險基金支付。

　　4合理保留延伸生育保險服務項目

　　兩險種的服務重點有所差別，生育保險享受者的醫療服務，基本上以保健和監測為主，而醫療保險享受者的醫療服務則主要以治療康復為主。兩險合并后，需要突出生育保險的特點，在不降低生育保險待遇和服務水平的基礎上，保留和延伸生育保險相關服務項目。