中醫院巡視巡查自查報告

在《石家莊市二級中醫醫院巡查實施方案》通知后嚴格對照細則，加強組織領導，以問題為導向，堅持實事求是，認真開展自查，現將本次自查情況總結如下：

我院自2013年完成二級甲等中醫醫院復審以來，院領導及廣大干部職工嚴格按照二級甲等中醫醫院管理標準，規范管理、狠抓落實，醫院各項工作得以健康、可持續發展。自石家莊市二級中醫醫院巡查工作開展以來，我院成立了專門領導機構，召開多次專題會議，從細節入手、科學謀劃、積極整改，在發揮中醫藥特色優勢、隊伍建設、臨床科室建設、臨床路徑、診療方案、藥事管理等方面個方面均按高標準、嚴要求、重實效的要求制定了一系列卓有成效的新舉措，為夯實醫院建設堅實基礎。醫院召開專題研究、部署迎評工作，成立了以院長為組長的管理評審工作領導小組和辦公室及六個質量小組，按照標準及實施細則，逐條自查整改，督導落實。

一、細節入手，真抓實干，改善行業作風

1.全面完善反腐倡廉體系建設，強化院外、院內監督。醫院將反腐倡廉工作作為醫院重要工作任務來抓，從健全機制入手，層層明確責任，定期監督檢查，不斷深入貫徹落實黨風廉政建設和反腐糾風工作目標責任制。在全院各病區設立行風建設意見本和意見箱、公布

投訴監督電話、每周固定開展院領導接待日等，暢通了社會監督渠道；堅持開展患者滿意度調查、出院患者電話回訪、院領導每周深入臨床科室進行政工查房等，完善了院內監督機制；醫院的反腐倡廉體系建設得到了進一步鞏固和強化。

2.全面開展廉政風險防控工作，筑牢反“四風”、反腐敗防線。醫院嚴格貫徹落實中央八項規定和《黨政機關厲行節約反對浪費條例》，加強對重點部門、重點崗位、重點環節的管理和監督，醫院將“兩學一做”列為班子建設的重要內容，將其與黨風廉政建設、預防職務犯罪和推進醫院科學發展緊密結合起來，全面推行“三重一大”制度，規范權力運行。醫院將“三重一大”列為班子建設的重要內容，對涉及醫院發展建設中的重大事項、關系到職工切身利益的重要問題，堅持民主集中、堅持群眾路線、堅持依法決策、堅持責任追究的原則，做到集體領導，集體決策。建立健全“三重一大”事項集體討論工作機制和黨委、行政領導班子議事規則，實行“一把手”末位發言,院長辦公會、黨政聯席會、職代會的決議，通過院內公示、院周會傳達、黨務公開等方式主動向本單位干部職工公開。

3．全面加強醫德醫風建設，塑行業清風正氣。醫院貫徹落實醫療衛生行風建設“九不準”和《醫療機構從業人員規范》，組織了全院專題學習，醫院將醫德醫風建設納入綜合目標管理，建立健全了醫德醫風考核制度，明確了考評標準與考評辦法，將考評結果與醫務人員的評先評優、晉職晉升、崗位聘用以及定期考核相掛鉤。對患者實行一日清單及價格公示制度，使患者明白消費。

二、依法執業，科學管理，不斷提升中醫藥服務水平

（一）發揮中醫藥特色優勢，加強中醫藥隊伍建設

我院根據上級管理部門的要求及醫院的實際情況、功能與任務，

制定了醫院的三年發展規劃，規劃把發揮中醫藥特色優勢作為醫院的發展方向，并根據長期發展規劃的要求，制定每年的工作計劃。提出明確地發展目標，根據發展規劃的要求，把中醫重點�？平ㄔO作為醫療工作中的重點，把發揮中醫藥特色優勢作為各科室考核的核心指標，制定醫院績效工資發放辦法，提高中醫中藥臨床應用的分配比例。按照規劃的要求，對于人才的引進除特殊需要外，全部引進中醫藥人才，中醫藥人才比例達到64.8%，規定科室負責人必須具有中醫執業醫師資格，積極參加省中醫藥管理局組織的杏林工作，加強中醫藥人才的培養，醫院把中醫藥知識作為醫院培訓的重點，并定期考評。我院嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。《醫療機構執業許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數或診療科目等注冊事項發生變化及時變更。要求所有晉職人員參加對口支援工作，積極參加基層中層“師帶徒”活動，積極開展中醫藥適宜技術推廣，提高中醫藥在基層的影響力。

（二）加強臨床科室建設，提高服務能力

醫院設有內、外、婦、骨等九個臨床科室，及藥劑科、檢驗科等六個醫技科室，科室命名符合規范，布局合理，科室帶頭人均為中醫或接受過中醫培訓。能在臨床熟練應用中醫療法，各科室制定了優勢病種的診療方案，并根據臨床應用情況進行及時修改。嚴格執行中醫病歷基本書寫規范的規定，對臨床歸檔病歷實行嚴格質控，確保甲級病歷率不低于90%。積極調動臨床醫生應用中醫藥治療的積極性，確保中醫治療率在手術科室不低于60%，非手術科室達到90%以上。

制定合理用藥及合理檢查的獎懲制度，“危急值”報告制度，核對制度等臨床安全措施，切實提高患者的安全，降低臨床費用。對急診患者執行綠色通道制度，實行先搶救、后交費，對住院患者免費提供營養指導、煎藥等服務。設立了24小時投訴電話，保證了患者投訴渠道地暢通。

(三)加強重點�？平ㄔO，提高�？朴绊懥�

我院多年來把專科建設作為醫院發展的重點，我院肛腸科為省級重點�？�，中風科為市級重點�？疲�我院在人力配制、資金投入等方面向重點�？苾A斜，根據重點�？频墓ぷ饔媱�，加強臨床醫生的培養，及時吸收先進的醫療經驗及特色療法，不斷提高重點專科診療水平。目前，我院肛腸科設有床位24張，有中醫副主任醫師5名，占全院高級職稱人才一半以上，科室內積極開展經驗偉承工作，每名副主任醫師帶學徒一名，確保重點�？撇粩喟l展壯大。各重點�？浦贫�了所有病種的診療方案，積極參加重點�？茀f作組工作。根據臨床評價及協作組單位的先進療法，不斷地進行修訂、總結。使診療方案在臨床應用過程中不斷完善。積極執行實習生、進修生教學任務，積極參加科研活動。通過以上努力，我院肛腸科就診范圍已達23個省，取得了科科技二等獎一項。中風科也逐漸被患者認可，影響力逐漸擴大。

（四）提高醫技科室水平、加強中藥藥事管理

醫院藥劑科設有中藥飲片庫房、中藥房、煎藥室、周轉庫等相關科室。中藥房設備齊全，負責人取得中藥鑒別師證，采購管理制度完善。煎藥室配備煎藥機3臺，能滿足醫院臨床煎藥要求。醫院定期開

展處方點評，并建有處方點評工作制度，確保臨床用藥合理。檢驗科占有房屋4間，配有全自動生化血球儀、血凝儀等設備。臨床檢驗項目能滿足我院臨床檢驗需求，檢驗科提供24小時急診檢驗服務，并設有“急危值”報告制度，安全管理及流程符合相關規定。醫學影像科設有放射、超聲、心腦電等科室，科室實行24小時急診檢查服務。CT上崗人員具有大型醫療器械上崗操作許可證，科室定期召開疑難病例分析與讀片會，對重點病理例進行隨訪。放射科定期接受管理部門的環境定期評估和檢驗。

（五）開展中醫優質護理，提高護理質量

多年來醫院致力于改善患者的就醫環境，提高醫療服務水平。醫院門診實行七日制、無節假日門診，對急診患者實行綠色通道制度。醫院及各科室建有嚴格的醫療質量責任管理體系，定期召開醫療質量管理會議，對特殊技術實行審批、準入制度，開展以中醫為特色的優質護理，護士病護比達到0.4,護理充分發揮中醫中藥特色，開展中醫護理技術操作。各科室根據科室病種，開展了中藥熏蒸、中藥灌腸、中藥鼻飼、中藥霧化吸入、中藥鼻腔沖洗、中頻脈沖療法、耳穴、艾條灸、毫針、拔火罐、牽引、TDP、穴位注射、穴位按摩和蠟療等中醫特色護理項目，深受患者青睞。在開展原有中醫護理技術操作項目的同時，新開展一些如刮痧、穴位貼敷療法、中藥涂擦療法等中醫護理技術操作項目，注重中醫藥技術在護理工作中的應用。按照《中醫護理常規、技術操作規程》等要求，積極開展辨證施護和中醫特色專科護理，加強中醫護理在老年病、慢性病防治和養生康復中的作用，