玉溪城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明

城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。玉溪市民城鄉居民醫保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規定的？本文為你介紹關于玉溪城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明 相關知識。

城鄉居民醫療保險財政預計補助及個人繳費

單位：元

二、度城鄉居民醫療保險什么時候開始辦理？待遇從什么時候開始?

答：1、2018年9月1日到2018年11月30日，為度城鄉居民醫療保險的集中辦理期，參保繳費后自1月1日起享受醫療保險待遇。

2、1月至11月的每月25日前，為度城鄉居民醫療保險的日常辦理期，執行年度220元的個人繳費標準，自參保繳費次月起享受醫療保險待遇。

3、全年均可辦理新生兒參保。新生兒出生后90天內（含90天）辦理參保繳費的，自出生之日起享受醫療保險待遇，出生超過90天后辦理參保的，自參保繳費次月起享受醫療保險待遇。

三、城鄉居民可以去什么地方辦理參保繳費？

答：集中辦理期可到戶籍或居住地所在村委會、社區辦理，集中辦理期過后到鄉鎮（街道）社會保障服務中心辦理，銀行代扣人員到屬地縣（區）醫療保險經辦機構申請辦理。

四、辦理城鄉居民醫療保險參保需要提供什么資料？

答：1、玉溪居住的城鄉居民可持戶口簿或有效居民身份證辦理參保（指首次參保或續保），正常參保人員繳納次年費用不需要任何證明材料。港、澳、臺人員，可持港澳居民來往內地通行證原件及復印件或臺灣居民來往大陸通行證原件及復印件辦理參保；獲得中國永久居留資格的外國人，在玉溪居住但未就業，可持外國人永久居留證原件及復印件辦理參保。

2、城市三無人員、農村五保供養對象、重點優撫對象、喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人、6個人口較少民族及特困民族支系（包括苗族、拉枯族、蒙古族、彝族山蘇支系和仆拉支系、哈尼族布孔支系）的城鄉居民，這五類特殊困難群體可以享受特殊醫療待遇的人員，除提供戶口薄或有效居民身份證以外，還需要提供縣區民政、殘聯、民宗等職能部門提供的證明材料。

3、父母雙方均參加玉溪市城鄉居民基本醫療保險的新生兒，出生后90天內（含90天）憑準生證、出生證、戶口薄辦理參保，出生當年個人不繳費，隨父母享受出生當年城鄉居民醫療保險待遇。父母參加異地城鄉居民基本醫療保險的，需提供異地參保證明原件。

五、個人已繳納的費用是否可以退還？

答：在集中辦理期參保繳費的，參保人員因死亡等原因在2018年12月31日前可申請退還個人繳費；在日常辦理期參保繳費的，參保人員因死亡等原因在繳費當月可申請退還個人繳費。已進入醫療保險待遇享受期的不予退費。

六、參保人員普通疾病門診在哪些醫院就醫可以報銷？報銷比例是多少？年度最高支付限額是多少?

答：可以在玉溪市轄區內醫保定點的村衛生室（社區衛生服務站）、鄉鎮（街道）衛生院、社區衛生服務中心及其它一級、二級醫療機構和市中醫醫院就醫。

參保人員在統籌區內定點醫療機構就醫發生符合規定的門診醫療費，報銷比例為：村衛生室（社區衛生服務站）50%，一級定點醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）30%；二級及以上定點醫療機構20%。每次就診最高支付30元（不含一般診療費），一個自然年度內，門診醫療費最高支付限額為300元（含一般診療費），不納入基本醫療保險年度最高支付限額累計。統籌區外發生的普通門診醫療費，醫療保險基金不予支付。

七、參保人員患哪些特殊疾病可以享受特殊病門診待遇？可以在哪些醫院就醫?待遇如何？

答：門診特殊病包括以下12個病種：惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖細胞瘤、白血病、及其他需要放、化療的顱內腫瘤），慢性腎功能衰竭，器官移植（包括腎移植、肝移植、血液系統疾病的骨髓移植和干細胞移植、心肺移植），系統性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、地中海貧血），血友病，重性精神病，帕金森氏病，兒童生長發育障礙（生長激素缺乏癥），小兒腦癱，重癥肌無力（包括肌營養不良癥、運動神經元疾�。�，兒童免疫缺陷病。

參保人在二級及以上定點醫療機構就醫發生的符合規定的門診特殊病醫療費，一個自然年度內實行一次起付標準：二級醫療機構600元，三級及省外醫療機構800元，該起付標準不納入住院起付標準累計；政策范圍內醫療費用按住院比例報銷。重性精神病每人每年可報銷3000元，慢性腎功能衰竭尿毒癥期的門診透析治療不設起付線，統籌基金支付90%。特殊病門診醫療費與住院醫療費合并計算，納入基本醫療保險最高支付限額累計。

八、參保人員患哪些慢性疾病可以享受慢性病門診待遇？可以在哪些醫院就醫?待遇如何？

答：門診慢性病包括以下15個病種：甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、肝硬化、1型糖尿病、2型糖尿病（≥60周歲）、活動性肺結核、高血壓2級高危及以上（≥60周歲）、冠心病、慢性心力衰竭（心衰1°、lH1°）、腦血管意外后遺癥（腦梗塞、腦血栓、腦出血后遺癥）、癲癇、慢性腎小球腎炎、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺病、腎病綜合癥。

參保人在一級及以上定點醫療機構就醫發生的符合規定的門診慢性病醫療費，按病種實行限額支付，在限額范圍內由統籌基金支付60%。

九、參保人員因病住院個人起付標準及報銷比例如何？

答：參保人員在定點醫院發生的符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，個人起付標準及報銷比例如下表：

十、參保人員參加大病保險需要繳費嗎？什么情況下可以享受大病保險待遇？報銷比例如何？年度最高支付限額是多少?

答：參加玉溪市城鄉居民基本醫療保險的人員，免繳大病保險費。

在一個自然年度內，政策范圍內住院和特殊病門診個人自付醫療費累計（不含生育醫療費和按照分級診療規定不予報銷的費用）超過2萬元（含2萬元）以上的，納入大病保險基金支付。

報銷比例如下：

• 2萬元（含2萬元）以上4萬元以下（含4萬元）部分，大病保險支付65%；

• 4萬元以上6萬元以下（含6萬元）部分，大病保險支付75%；

• 6萬元以上的部分，大病保險支付85%。

• 大病保險年度最高支付限額為20萬元。

十一、參保人員住院生育的醫療費用如何報銷？

答：參保人員發生住院分娩的醫療費用，統籌區內縣鄉兩級定點醫院實行包干結算：縣級順產1500元，剖宮產2400元；鄉級順產1500元，剖宮產1800元。市級及其他醫院實行最高支付限額：順產1500元，剖宮產2400元。其他與生育相關的醫療費用按基本醫療保險政策支付，其中：診斷為保胎、不孕不育的不予支付。

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玉溪市醫保局2018943

紅塔區醫保局2031211

江川區醫保局8013254

澄江縣醫保局6918295

通�？h醫保局3022049

華寧縣醫保局5018748

易門縣醫保局4968759

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