西寧醫保報銷流程及報銷比例新政策解讀

醫保指社會醫療保險,社會醫療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于西寧醫療保險的報銷相關知識。主要包括西寧醫療保險報銷流程、西寧醫療保險報銷比例、西寧醫療保險報銷政策相關信息。

一、西寧醫保報銷流程和所需材料

報銷范圍

醫保費用下不予報銷情況：

(1)明確由工傷保險基金支付的醫療費用;

(2)交通事故(能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關證明除外)、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的;

(3)應當由公共衛生負擔的;

(4)在境外就醫的;

(5)法律法規規定的其他不予支付的費用。

報銷條件

城鎮職工

1、參保職工市外住院：

因病住院→單位填寫市外住院審批表→西寧市醫保中心審批→出院后報送醫保中心→待遇申報→待遇審核→待遇支付;

2、參保職工區外轉院：

主任醫師開具轉診轉院病歷摘要單→醫院醫保辦公室審核備案→西寧市醫保中心待遇審核備案→出院后醫保中心審核待遇→待遇支付;

3、異地人員門診大�。�

門診大病申報流程

4、本地人員門診大�。�

本地人員門診大病

城鄉居民

1、居民門診大病

2、城鄉居民醫療保險市外住院：

因病住院→家屬填寫市外住院審批表(街道市民服務中心蓋章)→三區社保經辦中心審批→出院后報送三區社保經辦中心→待遇申報→待遇審核→待遇支付;

3、城鄉居民醫療保險區外轉院：

主任醫師開具轉診轉院病歷摘要單→醫院醫保辦公室審核備案→三區社保經辦中心待遇審核備案→出院后三區社保經辦中心審核待遇→待遇支付;

靈活就業人員

1、靈活就業人員門診大病

2、靈活就業人員醫療保險市外住院：

因病住院→單位填寫市外住院審批表→西寧市醫保中心審批→出院后報送醫保中心→待遇申報→待遇審核→待遇支付;

3、靈活就業人員醫療保險區外轉院：

主任醫師開具轉診轉院病歷摘要單→醫院醫保辦公室審核備案→西寧市醫保中心待遇審核備案→出院后醫保中心審核待遇→待遇支付。

辦理材料

城鎮職工：

普通門診：醫保IC卡;

特殊門診：

1、在醫保結算科領取或西寧市社會保險網站下載《特殊病門診審批表》(一式兩份)，由擬就診醫院填寫蓋章;

2、出院證或者出院小結;

與審批病種相關的化驗單、檢查單；

4、《特殊病門診審批表》。

城鎮居民：

1、轉外住院：住院相關票據和居民社保IC卡;

2、異地住院：

出院證、住院發票、住院費用明細清單、中草藥處方復印件、就診醫療機構等級證明、異地安置審批表、居民社保IC卡、本人身份證。

二、西寧醫保報銷比例及相關政策

報銷比例

城鎮職工：

起付標準：

醫院等級為一級：350元

醫院等級為二級：550元

醫院等級為三級：750元

報銷比例為：

醫院等級為一級：在職員工報85%，退休員工90%;

醫院等級為二級：在職員工報80%，退休員工85%;

醫院等級為三級：在職員工報75%，退休員工80%;

溫馨提示：年內二次住院起付標準降低100元，三次住院再一次降低50元，報銷比例不變，職工醫保封頂線為22萬。

1、療項目個人自付比例：10%;

2、一次性醫用材料個人先自付比例：10%;

3、口醫用材料個人先自付比例：20%;

4、外地就醫患者個人先自付比例：10%。

大病醫療救助

在職職工由大病救助基金支付55%，醫療機構、用人單位、個人各負擔15%;

退休人員大病醫療費用由大病救助基金支付70%，醫療機構、個人各負擔15%。

城鎮居民：

住院醫療費用報銷：

轉外住院：住院總費用繳納10%，扣除住院起付線1500元，需自費 、部分負擔的診療項目和藥品后，對政策范圍內的費用，按三級醫療機構的報銷標準給予報銷，報銷比例70%。

農村居民：

1、門診費：每人每年40元;

2、住院醫療費用：

起付標準：省級醫院500元，市級醫院350元，區級醫院100元，鄉鎮衛生院50元;

報銷比例：

扣除起付標準、需診療自費項目和藥品費后：

省級報銷60%，市級報銷70%、區級報銷70%，鄉鎮衛生院報銷90%。

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