昆明醫保報銷流程及報銷比例新政策解讀

醫保指社會醫療保險,社會醫療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于昆明醫療保險的報銷相關知識。主要包括昆明醫療保險報銷流程、昆明醫療保險報銷比例、昆明醫療保險報銷政策相關信息。

一、昆明醫保報銷流程和所需材料

報銷條件

個人首次參保連續繳費6個月后開始享受醫保待遇。

報銷材料

參保居民：

1、住院發票(原件);

2、住院首頁病歷;

3、出院小結、出院證;

4、住院費用明細清單;

5、病情診斷證明;

6、社會保障卡(原件、復印件);

7、身份證(原件、復印件)，或派出所開具的身份證明;

8、轉外地住院還應提供：“轉昆明地區以外就醫審核備案表”;

9、非定點醫療機構急診搶救住院還應提供：“急診搶救備案表”和急診搶救相關醫療文書(如：“病危通知書”、搶救記錄。

昆明戶籍新生兒：

1、住院發票(原件);

2、住院首頁病歷;

3、出院小結、出院證;

4、住院費用明細清單;

5、病情診斷證明;

6、戶口簿;

7、出生證;

8、云南省社會保險費繳款收據;或新生兒母親(父親)社會保障卡及身份證(原件、復件)。

報銷流程

1、急診搶救??昆明地區內住院(享受住院醫療待遇)??住院5天內備案??出院后60天內攜相關材料到參保所在地的縣(區)級經辦機構報銷。

2、轉外地就醫急診搶救??昆明地區外住院(享受外地住院醫療待遇)??住院5天內備案??出院后60天內攜相關材料到參保所在地的縣(區)級經辦機構報銷。

二、昆明醫保報銷比例及相關政策

• 城鎮職工醫療費用報銷比例：

  1、住院報銷比例：

  （1）起付標準：

  一級及其以下醫療機構：200元。

  二級醫療機構：500元。

  三級醫療機構：1200元。

  注：每次住院都要按以上標準計算起付線，與住院次數無關。

  （2）報銷比例：

  城鎮職工醫保在職參保人在一、二、三級醫療機構住院報銷比例分別為91%、88%、85%。

  退休人員在一、二、三級醫療機構住院，報銷比例分別為95%、92%、89%。

  （3）自付部分：

  ①乙類藥品3%，特殊檢查、特殊治療為10%;

  ②使用一次性醫用材料在170元以上的、人工器官：國產10%，進口20%;

  ③搶救使用超過醫保藥品目錄的先自付30%、使用全血或血液制品的先自付10%;

  2、門診報銷比例：

  （1）普通門診：

  個人全額支付費用

  （2）門診特殊檢查、特殊治療：

  檢查治療費個人自付30%，基本醫療統籌報銷70%。

  注：需在在二級以上醫院門診進行特殊檢查、特殊治療。

  （3）慢性病門診：

  一個自然年度內不分醫院等級，先自付起付標準550元，超過起付標準后，統籌基金支付80%，個人自付20%;

  注：每個自然年度內統籌基金最高支付限額為2000元(限藥品費)，經審核認定兩種以上(含兩種)“特殊慢性病”的，最高支付限額提高為3000元，超過最高支付限額后的藥品費不再報銷。

  （4）特殊病門診：

  經審核認定的“特殊疾病”患者，一個自然年度內的門診費用按住院待遇報銷。

  城鄉居民醫療費用報銷比例：

  1、住院醫療費待遇方面：

  （1）一級及其以下醫療機構起付標準為200元，報銷比例為85%;

  （2）二級醫療機構起付標準為500元，報銷比例為75%;

  （3）三級醫院起付標準為1200元，報銷比例為60%;

  注：異地結算個人負擔比例增加5個百分點。

  2、門診醫療費待遇方面：

  參保人在定點基層衛生服務機構的門診醫療費及其診療費，統籌基金報銷50%，一個自然年度內，最高支付限額為400元。

• 報銷范圍

• 以下項目不能納入基本醫療保險統籌基金支付范圍：
  1、藥品

  （1）主要起營養滋補作用的藥品。
  （2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類。
  （3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑。
  （4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑。
  （5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）。
  （6）勞動保障部規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥。

  2、服務項目
  （1）掛號費、院外會診費、遠程會診費、病歷工本費等；
  （2）出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士、超標床位費、尸體料理費、尸體保管費等特需醫療服務費。

  3、非疾病治療項目類
  （1）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；
  （2）各種減肥、增胖、增高項目；
  （3）各種健康體檢；
  （4）各種預防、保健性的診療項目；
  （5）各種醫療咨詢、醫療鑒定。
  4、診療設備及醫用材料類
  （1）應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；
  （2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等健康性器具；
  （3）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；
  （4）各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
  5、治療項目類
  （1）各種器官或組織移植的器官源或組織源；
  （2）除腎臟、心臟瓣膜、肝臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；
  （3）近視眼矯形術；
  （4）氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
  6、其他
  （1）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；
  （2）各種科研性、臨床驗證性的診療項目

參保城鄉居民患病住院，享受統籌基金的起付標準按照醫院的級別確定，一級、二級、三級醫療機構分別為200元/次、500元/次、1200元/次。

起付線以上、最高支付限額以下、符合醫保政策支付范圍的醫療費用，在一級、二級、三級醫療機構基本醫療保險報銷的比例分別為85%、75%、60%，基本醫療保險最高支付限額為6萬元。

大病補充醫療保險對政策范圍內自付醫療費累計超過2萬元以上3萬元以下(含3萬元)部分支付50%，3萬元以上4萬元以下(含4萬元)部分支付60%，4萬元以上5萬元以下(含5萬元)部分支付70%，5萬元以上15萬元以下(含15萬元)以下部分支付80%，大病保險的最高支付限額為9.8萬元。

一個自然年度內，參保城鄉居民可以享受到的基本醫療保險和大病補充醫療保險的最高支付限額共計15.8萬元。

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