云南城鎮職工醫療保險報銷比例及范圍政策規定

城鎮職工基本醫療保險是我國醫療保險的組成（城鎮職工醫療保險，城鎮居民醫療保險，新型農村合作醫療）之一，是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，與醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經濟風險。那么2018年云南城鎮職工醫療保險報銷比例及范圍政策規定有哪些？高考升學網整理了以下相關內容，希望對您有所幫助！

第一條為加強醫保基金收支預算管理，建立醫院主動控費機制，有效控制醫療費用的不合理增長，充分保證醫療質量，保障參保人員的基本醫療，制定本辦法。

第二條本辦法適用于云南省醫療保險基金管理中心（以下稱省醫保中心）協議定點醫療機構發生的省本級職工醫保住院費用中屬于基本醫療保險統籌基金和大病補充醫療保險支付的費用。

第三條納入本辦法結算范圍的定點醫療機構為省本級職工醫保人員住院較多且管理較為規范的30家定點醫療機構（以下簡稱醫療機構）。

第四條2018年年度預算總額62000萬元，按照30家醫院2017年各月實際發生費用占總費用的占比，2018年各月預算額度詳見附件1。

第五條遵循疾病診斷分組的付費理念，以ICD-10疾病編碼和ICD-9CM-3手術操作編碼為基礎，根據住院患者疾病診斷、手術名稱、項目名稱，按照臨床專家建議，結合上海聯眾DRGs分組系統及云南省專家指導意見，確定了724個病組，并采集全省各醫院2015年1月至2017年3月實際發生醫療費完成權重計算。具體權重詳見附件2。

第六條按相同級別相同標準的原則，根據30家醫院2016年和2017年省本級職工醫保出院患者實際發生醫療費用及DRGs分組情況計算支付費率，2018年費率具體詳見附件3。

第七條對于入組正確，但患者實際費用大于或等于標準的2.0倍及小于或等于標準的0.3倍的病例，按項目付費方式與醫院在月度預算總額內進行結算。按項目過高病例不得超過當月本院省本級職工醫保出院患者的5%，按照虧損費用的高低進行排序，將虧損最嚴重的病例優先列入按項目付費(過高)，對于四舍五入導致的未取滿5%的情況，將多取一人列入按項目付費(過高)。

第八條計算公式

每一出院患者結算費用A=病組權重×對應費率

患者住院規定補償比（報銷比例）B=（基本醫療基金支出+大病醫療基金支出）÷（基本醫療統籌共付金額+大病醫療統籌共付金額）

每一出院患者基金支付費用C=（A-全自費金額-掛鉤自付金額-起付線自付金額）×B

按項目付費費用D=（基本醫�；�金支付+大病費用支付）

調節系數E=月度總額控制標準÷（∑C+∑D)

醫院結算支付費用F=（∑D+∑C）×E

第九條實行“按月撥付，按月結算，年末清算”的方式，即2018年1月至11月根據各定點醫療機構實際發生費用進行撥付，按照DRGs付費每月結算，2018年12月費用待年末清算完畢后，再行撥付，多退少補。定點醫療機構年度內出現欺詐醫療保險基金行為的，結余不獎。

第十條對定點醫療機構的服務質量進行年度考核，并依據考核得分確定清算費用。

（一）考核指標：

1.人次人頭比

2.住院期間要求參�；颊咴簝然蛟和庾再M購買藥品或耗

材人數

3.有效舉報投訴

4.過度編碼或過度診斷

（二）考核方式

1.人次人頭比的考核以各定點醫療機構本院2016年1月至2017年12月的人次人頭比為考核指標，每超過一個百分點扣0.5分。詳見附件4。

2.住院期間要求參�；颊咴簝然蛟和庾再M購買藥品或耗材人數,每查實1例扣0.5分，上不封頂。

3.有效舉報投訴每次扣0.5分，上不封頂。

4.過度編碼或過度診斷。省醫保中心將委托省本級DRGs支付試點專家組，組織定點醫療機構病案、醫務、醫保、臨床等部門及科室專家，對定點醫療機構出院病歷的第一診斷選擇、其它診斷及手術操作填寫是否如實反映患者住院真實病情、診斷、治療等進行檢查評估，如經檢查評估發現定點醫療機構存在過度編碼或過度診斷，并導致分組權重過高的病歷，將扣除該病歷住院結算的醫�；�金支付費用，不再結算支付，并對相關情況進行通報。

（三）考核結算公式

指標考核采取百分制扣分法進行統計，總分值保留四位小數。

月度清算費用＝定點醫療機構結算支付費用F×（考核得分÷100）

第十一條為提高醫療機構的服務能力，鼓勵醫療機構治療能力范圍內的疑難危重患者，將新技術新項目等特殊病例作為出組病例，省醫保中心按項目付費方式與定點醫療機構在年度預算總額外進行結算。該部分費用由定點醫療機構在每月結算前申報，申報時附新技術新項目出院患者清單及新技術新項目申報資料復印件。新技術新項目申報病例不超過當月本院省本級職工醫保出院患者的1%。

第十二條省醫保中心定期對納入按項目付費的病例進行檢查，若發現存在不合理醫療不合理費用的情況，將按服務協議進行處理。

第十三條符合“病種付費”的住院醫療費用，按照病種結算管理辦法執行。

第十四條省本級參�；颊呷朐汉笠虿煌�疾病連續在兩個科室住院的，按兩個疾病費用標準結算。

第十五條在運行過程中，出現分組、DRGs費用標準、預算總額及相關配套政策與定點醫療機構醫院實際情況差異過大時，省醫保中心進行適時調整。

第十六條為規范定點醫療機構的診療、疾病編碼、入組等行為，形成相互監督的機制，各定點醫療機構的費用、結算、編碼、入組等信息相互公開，可互相查閱。

第十七條本辦法的執行時間為2018年1月1日至12月31日。