云南新型農村合作醫療保險報銷比例和報銷范圍細則

一、參合對象和籌資標準：

凡是啟東市居民，除已參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、異地新型農村合作醫療的居民外，其余居民均可參加戶口所在地的新型農村合作醫療。凡是在每年規定籌資時間結束后出生的嬰兒，在該享受新型農村合作醫療補償年度內，如其父母雙方均參加新型農村合作醫療的，可享受住院醫藥費補償，否則不可。凡是在每年規定籌資時間結束后從部隊回鄉的復員退伍軍人和轉業士官及其他外出人員，如要求參加新型農村合作醫療的，由其親屬或委托他人在規定籌資時間內代為交納。

度的籌資標準為人均700元，其中參合者自繳140元，政府補助560元。

二、籌資時間：

參合者在10月30日至11月30日上午11點30分到戶口所在地村委會主動繳納參合資金，每人交納140元，逾期作自動放棄，不再辦理。參合年度為1月1日至12月31日，中途不得參加或退出。

三、門診醫藥費補償標準及結報程序：

普通門診醫藥費用：符合補償范圍的門診醫藥費用，按70%予以補償，每人每日封頂40元。每人每年累計補償限額為140元，普通門診當年累計結余部分結轉下年使用。參合者在全市門診定點醫療機構就診，進行網絡刷卡實時結報。

大額門診醫藥費用：參合者在使用完普通門診累計補償金額后，全年發生的未結報門診醫藥費(市外醫院按50%納入)，起付線為2000元，超過起付線的門診醫藥費按25%予以補償，全年累計補償限額為2000元。由各鎮鄉年終統一辦理結報。

特殊疾病門診醫藥費用：參合者因治療特殊疾病在醫療機構發生的全年未結報門診醫藥費，啟東市內基層醫院按45%予以補償，啟東市級醫院按35%予以補償，轉診到市外定點醫院按30%予以補償，非轉診到市外醫院按15%予以補償。特殊疾病種類：惡性腫瘤(使用抗腫瘤藥物、放療)、尿毒癥(血透、腹透)、重癥糖尿病(使用胰島素)、白血病、結核病(治療藥品)、慢肝(治療藥品)、紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官移植后續治療、血友病、重癥肌無力、運動神經元病、重性精神病(使用精神病藥品)。

四、住院醫藥費結報程序及時限：

在本市定點醫院就診入院時，參合者必須帶上本人身份證、新型農村合作醫療卡辦理住院手續。出院時，由所在醫院按補償有關規定給予實時結報。在市外一級以上醫院發生的住院醫藥費用，參合者出院后將新型農村合作醫療卡、身份證、轉院轉診單、務工或探親證明和所住醫院出具的醫藥費用清單、出院小結、醫藥費發票原件等材料交鎮鄉(園區)財政所(局)初審，由市合管辦審核結報。補償時限：下年度1月30日之前。逾期作自動放棄，不予報銷。跨年度的醫藥費轉下年度結報。

五、住院醫藥費補償標準：

每次住院符合補償范圍醫藥費用按下列標準補償：

在啟東市內基層醫院治療的，起付線100元，起付線以上按95%補償�？祻推趶膯�東市級醫院回基層醫院繼續治療，辦理轉診手續后，在基層醫院發生的住院醫藥費無起付線，按100%補償。

經雙向轉診(或診斷為急危重癥)在啟東市級醫院治療的，起付線400元，起付線以上按75%補償。未經雙向轉診(或未診斷為急危重癥)在啟東市級醫院治療的，起付線800元，起付線以上按55%補償。

轉診到啟東市外定點醫院治療的，起付線600元，起付線以上按60%補償。到啟東市外一級以上非定點醫院和未經轉診到啟東市外定點醫院治療的，起付線1200元，起付線以上按38.5%補償。

每次住院符合補償范圍醫藥費用不超過起付線的不予補償。每人每年累計最高補償限額25萬元。

六、不符合補償范圍的醫藥費用：

不符合補償范圍的醫藥費用：(1)自購藥品費。(2)超出《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄》的藥品費用。(3)掛號費、門診病歷工本費、出診費、中藥煎藥費、救護車費、陪客床位費、包床費、特護費、會診費、空調(含取暖)費、電視費、電話費、個人生活料理費、護工費等。(4)非基本醫療(指特需門診、專家門診、床位費超過35元/日、醫學美容、家庭病床等)的費用。(5)打架斗毆、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工傷及從事勞務過程中所受傷害、交通事故、故意自傷自殘、非生產性農藥中毒、職業中毒、醫療事故、違法違紀和他人原因引發的醫藥費用。(6)流引產。(7)各種整容、矯形、減肥、糾正生理缺陷和各種保健、預防性診療項目及藥品費用。(8)進行器官、組織移植、安裝人工器官所需購買器官或組織的費用。(9)未經物價和衛生部門批準的醫療服務、檢查、治療項目，以及擅自抬高收費標準所發生的一切費用。(10)有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐的醫藥費用。(11)已獲得城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險補償以及其他基本醫療保險補償的。(12)境外發生的醫藥費用。(13)新型農村合作醫療其他規定的。

七、大病保險標準：

在一個年度內，參合人員因病住院發生的符合新農合補償范圍的醫藥費用，減去新農合和民政救助已補償金額為大病保險合規可補償費用。大病保險合規可補償費用超過10000元以上，分段設定補償比例，本市醫療機構大病保險補償標準：10萬元以下按60%補償;10萬元以上部分按80%補償，各段補償額累加得出大病保險總補償額。經轉院到啟東市外定點醫療機構就診的按本市定點醫療機構大病保險補償標準的80%補償。未經轉院到啟東市外醫院就診的按本市定點醫療機構大病保險補償標準40%補償。打工(探親)參照轉院到啟東市外定點醫療機構的標準執行。大病保險補償最高限額每人每年16萬元。大病保險補償與新農合補償同步結算，其補償時限同新農合住院醫藥費用補償時限一致。