廈門職工醫保異地結算報銷比例計算方法說明

如今，越來越多的人在異地工作，有為夢想到異地打拼的年輕人，也有為何子女團聚而長別家鄉的老人。那么這些隨遷養老的爸媽、在外打工的你醫保異地直接結算到底怎么辦理?2018年廈門職工醫保異地結算報銷比例計算方法說明又有哪些內容？高考升學網整理了以下相關內容，希望對您有所幫助！

廈門市基本醫療保險醫療費用報銷操作規程

為了加強醫療費用報銷工作的管理，確�；�本醫療保險(以下簡稱醫保)基金的合理支付與安全運行，根據《廈門市城鎮職工基本醫療保險規定》(市政府108號令，市政府122號修正令)、《廈門市外來從業人員基本醫療保險暫行辦法》(廈府[2000]綜126號)、《廈門市城鎮居民醫療保險暫行辦法》(廈府辦[2006]281號)、《廈門市未成年人醫療保險暫行辦法》(廈府辦[2006]282號)等相關文件制定本規程。

一、報銷范圍

1、報銷對象：參加廈門市醫保的人員、及委托社保機構管理的各類人員(離休干部、5.12退休干部)，上述人員均簡稱參保人。

2、支付范圍：

(1)本規程中所指的醫療費用，是指參保人因病在國內(港、澳、臺地區除外)醫保定點醫療機構(急診除外)發生的、由參保人現金墊付的、且符合《廈門市基本醫療保險藥品目錄管理辦法》、《廈門市基本醫療保險診療項目管理辦法》等相關文件規定，屬于醫�；�金支付范圍的醫療費用。

(2)社保經辦機構依照醫保相關文件規定的診療項目最高限額支付標準，對參保人所提供的診療項目材料進行審核，本地和外地的診療項目費用，一律按照《廈門市醫療服務收費項目標準》結算支付。

(3)已由其他險種、第三方責任人賠付的，或慈善捐助的醫療費用，醫�；�金不再予以支付。

3、報銷類別：

(1)異地就醫的費用：

①已辦轉外就醫、異地工作、異地安置或異地居住等手續的就醫費用;省醫保聯網不能正常刷卡的費用;

②辦理“異地報備”選定的藥店購藥的費用;

③外地出差、探親、旅游期間的急診(急性病)費用;

④異地安置、異地工作人員醫保年度內體檢的費用;

⑤異地分娩的醫療費用;

⑥屬于《關于基本醫療保險參保人未辦轉外就醫(異地報備)手續異地醫療費處理的通知》的異地醫療費。

(2)本市就醫的費用：

①社保計算機系統停機或故障期間、社會保障卡(原IC卡)掛失期間(含掛失前應急就診時的當日費用，發票須經社保經辦機構蓋章確認)、社保制卡延遲期間、每月門診超20次就診限制的費用;

②參保人工作單位或身份變更后次月內續保暫停期間、地稅托收延遲，到帳月1日起發生的費用;

③120院前急救(醫藥費部分)、急性病門診當天費用;

④離休干部在醫保定點醫療機構就醫，因臨床需要并經審批，由所在醫療機構提供的醫保目錄外藥品、診療項目和特殊材料的費用;

⑤腎移植、骨髓移植等特定病種的參保人墊付費用;

⑥新生兒按規定及時投保，且是新出生三個月內墊付的醫療費用;

⑦在尚未開通刷卡的，按協議管理的醫保定點醫療機構中發生的參保人墊付的醫療費。

(3)其它醫療費用：

①參保人因交通事故，其本人承擔責任部分的醫療費用(酒后開車或無證駕駛者等其它自我故意行為所致者除外);

②參保人交通事故本人無責，但肇事者逃逸無法追究責任，時間超過一年的;參保人受他人傷害、且傷害人無法追究(屬本人參與斗毆或違反治安管理條例者不能報銷)，時間超過一年的及其它另有特殊情況的，須經醫療費報銷審核小組討論審定，按審定結論處理。

　二、具體要求

1、參保人屬轉外就醫的，須事前按《廈門市基本醫療保險轉外就醫管理暫行辦法》辦理“轉外就醫”審批手續(如病情緊急，須轉外入院7日內補辦審批手續)，就醫終結后，憑附表中所列材料到社保經辦機構審核結算;同次轉外住院因病情確需延期的，須在期滿之日起7天內攜轉入醫院出具的病情近況治療證明、到市社會保險管理中心辦理延期手續。

2、參保人屬異地安置、異地居住、異地工作的，須事前按《關于在異地工作、居住的醫保參保人員實施報備工作的通知》辦理“異地報備”審批手續;已辦理異地報備的參保人需轉外就醫的，須由報備的三級醫院出具轉外建議書并加蓋公章。

3、參保人外地出差、探親、旅游期間因急性病產生的醫療費用，須提供單位或社區出具的證明并加蓋公章。

4、在異地住院期間需進行所在醫院以外的他院檢查和治療時，須經所在醫院的科、院兩級書面審批，此審批件作為報銷憑據之一。

5、異地分娩須符合計劃生育政策并提供單位產假證明。

6、靈活就業等個人參保人員因就業而長期居住外地：超過6個月的，由個人申請報備后按異地工作人員管理;若外出工作時限小于6個月的，僅限于急診費用的報銷和慢性病的門診維持醫療，除需提供外地的工作證明材料外，后者還需提供平時在廈有關的醫療門診病歷。

7、未辦轉外就醫(異地報備)手續的異地醫療費：

(1)屬于惡性腫瘤病例治療方案療程內的化療放療及定期復查，申請報銷時提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供原轉外就醫醫院開具的后續化療放療治療方案及療程證明;

(2)在廈住院期間無人照顧，確需投靠直系親屬，并在當地醫保定點醫療機構住院就醫的，申請報銷時提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供當地居委會開具的直系親屬關系證明;

(3)在職人員外出學習、退休人員外出期間的慢性病的門診維持醫療，申請報銷時，須提供除簡明表中所列的材料之外，前者提供外出學習通知書、后者還需提供平時在廈有關的醫療門診病歷;

(4)參保人對政策不了解，其疾病又確需轉外住院醫療，且是第一次未辦轉外就醫手續的;

(5)雖已辦轉外就醫手續，屬于超轉外醫療期限而無延期醫療證明的，申請報銷時提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供原轉外就醫醫院開具的延期治療證明;

(6)參保人對政策不了解，轉外醫療后自行轉入當地其它同級或上級定點醫療機構醫療，又屬第一次的;

屬上述情況者，參保人在申請報銷時，均須提交書面的申請報告和相關情況說明材料。

8、參保人屬搶救的急診、經確認屬社�？〒p壞或掛失期間發生的門診醫療費用憑病歷和費用清單報銷。醫保年度停機結算和醫保計算機系統故障期間發生的門診醫療費用須由院方備書證明并簽章。

9、參保人因交通事故發生的先由個人墊付的醫療費用，至醫療終結后，持交警部門出具的責任認定書，憑簡明表中“本地門診”、“本地住院”所列材料，提交社保經辦機構審核報銷，醫�；�金支付比例以參保人責任比例為準。

10、參保人非本人責任而被他人傷害所發生的，或交通事故中本人無責，但肇事者(或傷害人)逃逸無法追究責任且時間超過一年的醫療費用，被傷害的參保人須寫出申請報銷的“情況說明”書，還須提交簡明表中“本地住院”所列材料和公安機關的結案材料或證明材料由經辦機構審核。

11、參保人員在本市醫保定點醫療機構門診就醫，當月就診次數超20次的，須提供完整的門診病歷記錄，次月起統一報銷。

12、參保人員在本市醫保定點醫療機構住院期間，需要到本市其它醫保定點醫療機構進行醫保范圍內的檢查、治療和配藥時，必須經所住醫療機構書面審批，發生的醫療費用由參保人員墊付，在出院結算時由所住院醫療機構報銷，并納入此次住院總醫療費用中。

13、參保人提供的票據必須符合財務票據管理規定，提供的材料須有相關的簽章。

14、本市醫保報銷采用銀行轉帳支付方式，申報者需提供本地本市銀聯卡(所有信用卡及招商、中信銀行所發的卡除外)。

15、委托他人代辦醫療費用報銷的，以被委托人出示委托人社保卡并提交完整報銷所需材料為委托關系成立。被委托人還應出示其身份證原件與復印件、銀聯卡的原件與復印件。(注：委托人的社�？�、被委托人的身份證、銀聯卡三張卡可一并復印在一張A4紙內)

　三、辦理機構

由廈門市、區社會保險管理中心負責辦理醫療費審核報銷。

四、報銷時限

醫保年度為每年7月1日至次年6月30日。在外地發生的跨醫保年度住院費用必須于該醫保年度的6月30日預結，費用清單亦以6月30日為界分別打印。費用報銷申報截止時間為次個醫保年度的9月30日，逾期不予受理。

　五、受理時間

經辦機構受理醫療費用報銷時間為每周一至五的正常上班時間內，如有特殊情況，由經辦機構另行預約。