最新長治新生兒醫療保險辦理流程和報銷比例新規(二)

第六章診療項目和醫療服務設施的補償

定點醫療機構使用不予支付和部分支付的診療項目或醫療服務時，須征得患者或家屬同意，簽署知情同意書，方可按本《方案》有關條款補償，否則所發生費用由醫療機構承擔。

一、不予支付的診療項目

（一）服務項目類

1．掛號費、會診費、出診費、遠程診療費、疾病證明費、診斷建議書費、疾病健康教育或咨詢費等。

2．請專家費、特別護理費、上門服務費、優質優先費、優質病房住院費等特需醫療服務費以及檢查治療加急費、點名手術附加費等非基本醫療性服務費。

（二）非疾病治療項目類

1．各種非功能性、非治療性項目的手術、治療處置費用。如：美容、整容、矯形、單眼皮改雙眼皮、驗光配鏡、裝配義眼、斜視、視力矯正、厚唇變薄唇、矯治口吃、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、各種男女生殖器整形修復、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發、白發、脫痣、穿耳、平疣、按摩、“O”形腿、“X”形腿等。

2．各種減肥、增肥、增高、健美、戒煙等項目費用。

3．各種醫療咨詢（如心理咨詢、營養咨詢、健康咨詢、疾病咨詢等）、醫療鑒定（如醫療事故技術鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定等）、暗示療法與誘導療法（不含精神病、癔�。┑软椖抠M用。

4．各種預防、保健性診療等項目費用。

（三）診療設備及醫用材料類

1．應用正電子發射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查治療項目。

2．眼鏡、義眼、義齒、假肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、矯形鞋、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。

3．各種自用的檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等診治器械。

4．省物價部門無收費標準或規定不可單獨收費的醫療服務和診療項目（執行《新型農村合作醫療診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》（晉衛〔2008〕55號）中的附件2）。

（四）治療項目類

1．各類器官或組織移植的人類器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關手術等。

2．前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內照射（血療）、麻醉手術后鎮痛新技術（止痛床、鎮痛泵）、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目。

3．鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。

4．氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營養療法等輔助性治療項目。

5．各種不育（孕）癥（包括試管嬰兒、人工授精）、計劃生育終止妊娠、性功能障礙的診療項目。

6．各種科研、教學、臨床驗證性的診療項目。

（五）其他

1．打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、戒毒、違法犯罪及交通事故、工傷事故、醫療糾紛、醫療事故等醫療費用。

2．出國以及出境期間所發生的一切醫療費用。

3．不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的診療醫藥費用。

4．醫療收費中項目不明的其他費用。

5．未納入物價政策管理的診療項目。

6．非本院輔助檢查費用。

7．治療期間與病情無關、與診斷不符的各種費用。

8．非新農合定點醫院就醫的費用（急診除外）。

9．提供虛假票據或冒名頂替的費用，并取消其當年住院補償資格。

10．附件2所包含的項目。

二、不予支付費用的醫療服務設施范圍

（一）就（轉）診交通費；門診煎藥費、中藥加工費。

（二）空調費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償費以及水、電、燃氣等治療期間的生活性費用。

（三）陪護費、護工費、膳食費、洗澡費、藥浴費、消毒費、理發費、洗滌費、健康咨詢費、生活能力鑒定費及除床位費以外的單（雙）人房間等費用。

（四）文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費、鮮花與插花等費用。

（五）衛生餐具、臉盆、口杯、衛生紙、床單、枕套、尿布等一次性物品費用，肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用。

（六）醫療機構自行提高醫療服務設施收費標準的費用或自定的項目費用等。

三、支付部分費用的診療項目

1．應用γ-刀、Χ-刀、Χ-射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影Χ線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、動態腦電圖、動態心電圖等大型醫療設備進行的檢查、化學檢驗以及治療項目費用按70%納入補償范圍（具體項目見附件1）。

2．用于疾病治療的材料費用國產材料按70%納入可補償范圍，進口材料按50%納入可補償范圍。

四、床位費支付標準

住院床位費補償標準。普通病房床位費：執行一類收費價格的醫療機構最高限價14元，執行二類收費價格的醫療機構最高限價12元，執行三類收費價格的醫療機構最高限價9元；母嬰同室床位費：執行一類收費價格的醫療機構最高限價25元，執行二類收費價格的醫療機構最高限價21元，執行三類收費價格的醫療機構最高限價16元；層流潔凈病房床位費：執行一類收費價格的醫療機構最高限價200元，執行二類收費價格的醫療機構最高限價180元，執行三類收費價格的醫療機構最高限價150元；監護病房床位費：執行一類收費價格的醫療機構最高限價30元，執行二類收費價格的醫療機構最高限價26元，執行三類收費價格的醫療機構最高限價20元。

此標準為最高限價，床位費低于該標準時按實際費用補償。

實施公立醫院改革的縣級醫療機構床位費補償標準按照物價部門重新核定的3人間標準執行。

• 監管

一、全面推進信息化建設，加強網絡實時監控。全區要統一信息平臺，保證參合農民的即時結報（意外傷害除外）。同時要做好與市新農合信息平臺及各定點醫療機構的互聯互通，做好網絡實時審核和監控工作。網絡正常運行費用以及技術升級改造費用由區財政予以保證。

二、加強定點醫療機構服務監管。要加強對定點醫療機構的管理，建立嚴格準入退出機制。完善定點醫療機構向參合農民承諾和購買服務的付費機制，確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量等要求，與代表參合農民利益的新農合經辦機構簽訂醫療服務承諾書。將醫療機構次均費用及其增長幅度、目錄外用藥使用比例、實際補償比、平均住院日、大型檢查陽性率、診療規范、支付方式工作開展情況、公示制度以及醫療服務質量列入新農合對醫療機構的信用等級評價考核體系�？己瞬缓细裾撸�酌情采取降低信用等級，警告、通報批評、扣減補償費用，直至暫停和取消定點資格。

市級三甲醫院住院政策范圍外費用比例不高于20%，市級二級醫院住院政策范圍外費用比例不高于15%，區級醫院及民營醫院住院政策范圍外費用比例不高于10%，鄉級醫療機構住院政策范圍外費用比例不高于5%，（不含單病種和重大疾病試點病種的住院醫藥費用），以年度為單位進行考核，高出標準部分的補償款由定點醫療機構承擔。

本《方案》自發文之日起執行，此前與本方案不一致的政策自行廢止。

本《方案》由長治市城區新農合管理中心負責解釋。

附件1：支付部分費用的診療項目

附件2：不予支付的診療項目

附件3：國家基本醫療保障醫療康復項目

附件4：長治市新型農村合作醫療轉診單