東莞市大病醫療保險條例,東莞市大病醫療保險報銷范圍

大病醫療保障每年最高報30萬

　　東莞自2013年10月1日就開始實施大病醫療保障。　　東莞已有3.1萬人享受起付標準3.5萬元　　國務院辦公廳前日印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)，大病保險的相關信息引起社會各界熱議。據悉，東莞是珠三角城市中率先實施大病醫療保障的城市，早在2013年10月，就已經開始了大病醫療保障政策的探索。東莞市社保局透露，這一政策在東莞已實施了近兩年的時間，有3.1萬人次享受到待遇，大病醫療保障政策實施以來，參保人的醫療保障實際報銷比例平均提高了13.7個百分點。　　值得注意的是，大病醫療保障仍設有年度限額，最高年度限額為30萬元。另外，報銷的范圍仍必須符合條件，比如符合東莞社保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍等條件。　　

　　據了解，東莞自2013年10月1日開始實施大病醫療保障。社保部門工作人員介紹，東莞的大病醫療保障，資金直接從社會基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉，用人單位和參保人不再另行繳費。參保人參加社會基本醫療保險并符合社會基本醫療保險享受待遇條件的，可按規定同步享受大病保險待遇�！　∫簿褪钦f，只要參加了基本醫療保障，也同時享受大病醫療保障。到底什么樣的醫療費用，才可以列入大病醫療保障政策?對此市社保局工作人員解釋，目前東莞試行的辦法不以病種確定大病保險的補償范圍，而以實際支付的醫藥費用確定大病保險的補償范圍�！　�來自社保部門的最新數據顯示，自實施以來，東莞共有3.1萬人次享受大病保險待遇，實際報銷比例平均提高了13.7個百分點，參保人實際報銷額度最高達到了30萬元。這一年上半年，共有約6000人次享受大病保險待遇，其中一名參保人最高報銷了27.6萬元�！　∧壳皷|莞所試行的大病醫療保障政策，有效期到這一年12月31日截止。市社保局表示，下一步將根據《意見》要求制定符合東莞實際的大病保險具體做法。　　年度自付醫藥費超3.5萬即可享大病醫療保障　　據了解，在東莞，參保人年度內自付的合規醫療費用達到一定標準后可按規定納入保障范圍。根據《東莞市重大疾病醫療保險試行辦法》第九條規定，大病保險起付標準為3.5萬元，參保人年度內自付的合規醫療費用(含住院和特定門診費用)累計超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險基金按規定支付。　　《意見》提出，這一年大病保險支付比例應達到50%以上;年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫療保障參保人群。據了解，東莞的大病保險，超過起付標準，實際的費用小于或等于10萬元，支付比例為60%，超過十萬元的支付比例為70%。而這一支付比例均高于目前全國力推的水平。據了解，東莞的大病保險最高可享受30萬元�！　　熬唧w來說，參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定。”據市社保局相關負責人介紹，參保人參保時間滿2個月不足6個月的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為10萬元;滿6個月不足1年的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為15萬元;滿1年不足2年的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為20萬元;滿2年不足3年的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為25萬元;滿3年以上的，以后每年度發生的合規醫療費用最高支付限額為30萬元。　　大病醫療保障報銷流程　　參保人應持本人有效的社會保障卡、身份證等身份證明材料在東莞市定點醫療機構就醫，并在就醫時主動出示本人社會保障卡、身份證等有效身份證明材料，配合定點醫療機構核實身份。在東莞的定點醫院都可以現場結算，廣州、深圳等地均有聯網定點醫院，也可以實現現場結算�！　≡诜嵌�點醫療機構發生的住院或特定門診醫療費用，先由參保人墊付，再由社會保險經辦機構審核并按規定支付。　　案例：基本醫療結合大病醫療保障15萬多醫療費報了11萬　　莞城某企業退休人員莫先生，因急性頸髓損傷于這一年4月28日入住市人民醫院，發生醫療費用總額157594.48元，基本醫療保險統籌基金支付金額97147.31元，重大疾病醫療保險基金支付金額14423.68元�！　≈刑面傞�?村居民黎女士，這一年7月5日在市人民醫院診斷為右輸尿管下段結石并右腎積液，住院發生醫療費用總額20962.9元，累計年內總的醫療費用，最終由基本醫療保險統籌基金支付金額14661.85元，重大疾病醫療保險基金支付金額1889.45元。　　報銷還需符合條件　　值得注意的是，東莞大病醫療保障仍設有年度限額，根據參保時間的長短，大病醫療保障報銷的最高年度限額為30萬元�！　×硗�，報銷的范圍仍必須符合條件，比如符合東莞社保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍等等條件。因此實際的報銷水平往往很難達到60%或者70%這樣的高比例�！　∮惺忻窬捅硎�，曾有同事患急性白血病，治療所需的許多藥品并不在社保藥品目錄中，因此對于這類的家庭來說大病醫療保障也沒有解決沉重的醫療費用帶來的負擔。　　對此，東莞市社保部門回應稱，國家和省藥品目錄明確規定了基本醫療保險基金準予支付費用和不予支付費用的藥品，統籌地區可根據基金擔當能力，設定一定的個人自付比例，但不得增減。在此基礎上，東莞市大病保險綜合考慮參保人大病用藥需求及基金擔當能力，對符合衛生部頒布的20個重大疾病病種范圍內相關臨床路徑所發生的費用予以保障，使更多有需要的參保患者能夠切實減輕經濟負擔。