江蘇醫療保險報銷報銷比例及流程

為抑制小病大治，發揮醫保支付對醫療服務供需雙方的引導和對醫療費用的制約作用，江蘇省從起在全省定點醫療機構全面開展醫保付費總額控制，并推動按病種、按人頭等付費方式改革。

新出臺的《關于深化城鎮基本醫療保險支付方式改革的指導意見》明確，在實施總額控制同時，要維護參保人員基本權益�！兑庖姟芬�求醫療機構要將參保人員住院期間自費醫療費用控制在住院總費用的8%以內，不增加參保人員個人負擔。參�；颊邎箐N醫療費用實行即時結算，職工醫保和居民醫�；颊邔嶋H報銷額不低于病種醫保結算價的80%和70%，患者只需交納個人支付部分，其余費用由定點醫療機構與醫保經辦機構結算。醫療機構不得收取額外藥品、檢查、治療和醫用材料等醫療費用。

《意見》要求，逐步實施職工醫保門診統籌。到2017年，80%左右的參保人員每年選擇一家社區醫療機構作為門診統籌定點醫療機構。

按病種付費，即每個病種的治療費明碼標價，超出部分由醫院承擔。今年，江蘇就將推進大病按病種付費，力爭年底前病種達到100個。江蘇省要求各地嚴格執行基本醫療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當加大個人支付比例，拉開與其他藥品的支付比例檔次;適當提高中醫藥服務報銷比例。

江蘇省還計劃通過付費方式改革，協同推進分級診療和雙向轉診制度機制的建立。實行差別化的醫保支付政策，對沒有按照轉診程序就醫的，降低醫保支付比例;對嚴格執行轉診程序的，其住院起付線實行累積計算，由基層醫療機構按規定轉診到上級醫療機構的，其在基層醫療機構收取的起付線累加到上級醫療機構起付線中，由上級醫療機構轉診到基層醫療機構康復、治療的，免收基層醫療機構住院起付線。

參合農民可以在區內所有定點醫療機構自主擇醫，村衛生室由村醫向鎮衛生院提出申請，鎮衛生院按鎮村衛生服務管理一體化要求進行考核確認，方可納入合作醫療的服務機構。

轉診者應經區二級定點醫療機構轉至市級以上醫療機構就診。危、急、重病人可先轉院救治，7天內補辦手續;轉院手續一次有效，再次轉院需重新辦理。

第十七條新型農村合作醫療用藥報銷范圍：村醫依據《江蘇省鄉村醫生基本用藥目錄》使用的藥費;鎮級(含)以上定點醫療機構的住院及門診、區級限定�？崎T診依據《江蘇省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄庫》(2005年版)使用的藥費。

第十八條新型農村合作醫療費用的補償分為門診定額補償、住院補償和大病統籌補償等。

(一)門診定額補償:新型農村合作醫療費用門診定額補償標準為以戶為單位，按每人每年20元標準建立家庭門診統籌資金，家庭參合人員可統籌使用。

補償范圍及比例為：村衛生室藥費的40%、鎮衛生院藥費、治療費、檢查費的40%;區級�？浦袃嚎�、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、口腔科藥費的30%、中醫科中草藥藥費的30%，區疾病預防控制中心結核病門診藥費及婦保所婦女病查治期間藥費的30%。

上述補償費用在家庭門診統籌資金中列支，家庭門診統籌資金結余不退還，可結轉下年度使用;對全家戶口遷出本區以外的，余額可以退還。

家庭門診統籌資金用完后每人可繼續享受最高300元的門診補償，用于在區、鎮級定點醫療機構規定范圍內門診費用的補償，補償范圍同家庭門診統籌補償，比例為30%。

(二)住院補償：可報銷住院醫療醫藥費累計5000元以內的部分分級按不同比例給予補償：鎮級定點醫療機構為50%，區級定點醫療機構為40%，市級以上轉診醫院為35%。鼓勵參合人員就近治療常見病、多發病，節約資金。

(三)大病統籌補償：在區內定點醫療機構及符合轉診程序的市以上轉診醫院，年度內累計可報銷住院醫藥費用超過5000元的參合者可享受大病統籌補償，其可報銷住院醫藥費用5000元以上的部分以下比例給予補償，具體為：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。

(四)特殊病種的補償：腎功能不全血透治療、腫瘤門診放化療以及器官移植的門診抗排斥治療、慢性肝炎和慢性腎炎的藥物治療等，其符合報銷規定的門診費用憑門診處方、發票，按照住院及大病統籌有關規定給予補償。

參合對象必須在確診后的七日內持二級以上(含二級)定點醫療機構的正規確診證明原件、病歷和治療方案原件到各鎮合管辦登記。

(五)大額費用慢性病門診補償：慢性病患者當年度在定點醫療機構門診藥費累計1000元以上部分按照20%比例補償，每年度內最高補償限額為1500元，以上補償費用先從門診統籌賬戶列支。

(六)單病種定額補償：腹腔鏡膽囊摘除術，符合轉診程序區級及以上補1000元、鎮級補1200元，不符合轉診程序補750元;白內障超聲乳化術，符合轉診程序補500元;不符合轉診程序補375元。

不符合轉診程序自行住院治療的，按照上述住院補償及大病統籌補償同檔標準下降十個百分點補償。

住院一次性檢查、治療及材料費用超過200元以上部分按30%折算納入可報銷范圍補償。

住院及大病統籌補償每人每年度內最高補償限額為60000元，住院與大病統籌分段按比例報銷，不重復補償，大病統籌按季結算。

第十九條合作醫療資金補償的程序：

(一)門診報銷：憑村醫合作醫療專用處方(處方發票合一)、鎮衛生院及區級定點醫療單位�？崎T診正規收費收據、合作醫療證、用藥清單(處方)到鎮合管辦報銷。

(二)住院報銷：憑合作醫療證、出院小結、正規住院收費收據、住院費用清單和轉診證明在出院一月內到鎮合管辦辦理報銷，其中可報銷費用5000元以內在鎮合管辦直接補償，超過5000元的部分由鎮合管辦初審報區合管辦審核累計，納入大病統籌，每季度進行一次報銷。

(三)特殊病種的補償：憑合作醫療證、門診收費收據、用藥清單和二級以上定點醫療機構疾病診斷證明原件，由鎮合管辦對其材料進行初審后報區合管辦審核，按照住院及大病統籌有關規定在鎮區分別給予補償。

(四)大額費用慢性病門診補償：憑合作醫療證、門診收費收據、清單和二級以上定點醫療機構疾病診斷證明原件，由鎮合管辦對其材料進行初審后報區合管辦審核，按有關規定給予補償。

第六章非補償范圍

第二十條在就醫過程中發生的下列費用，不屬于新型農村合作醫療統籌基金補償范圍：

(一)非合作醫療管理部門組織的體檢和預防保健用藥、預防接種(注射)費用;在各級醫療機構發生的非基本醫療(主要指高檔病房、特種病房、特需護理、家庭病床等)和康復性醫療的費用;

(二)城鎮職工基本醫療保險規定的自費藥品和不予報銷的診療費用等;未經物價和衛生部門批準的醫療機構醫療服務、檢查、治療項目，以及擅自抬高收費標準所發生的一切費用;

(三)打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、交通事故、自殺、自傷自殘、群體性食物中毒、醫療事故(糾紛)、工傷、分娩、剖宮產及計劃生育所需的一切費用;

(四)掛號費、病歷工本費、出診費、點名手術附加費、中藥煎藥費、就醫差旅費、救護車費、陪客床費、包床費、會診費、伙食(營養)費、生活用品費、證書費、保健檔案袋費、擔架費、空調(含取暖)費、電視費、電話費、個人生活料理費、護工費等;

(五)各種整容、矯形、減肥、健美及糾正生理缺陷(包括治療雀斑、色素沉著、口吃、兔唇、白發等)的費用;隆鼻，隆胸，矯治斜視近視，改雙眼皮，脫痣，穿耳，平疣，鑲牙，潔牙，矯治牙列不整，治療色斑牙，配眼鏡以及裝配假眼、假發、假肢的費用;助聽器、按摩器、磁療用品、牽引帶、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、畸形鞋墊、藥墊、藥枕、冷熱敷袋等費用;

(六)各種醫療咨詢、醫療鑒定和健康預測(含人體信息診斷)費用，商業醫療保險費，體療費，男女不育、性功能障礙等的檢查治療費等;

(七)掛名住院或明顯不符合住院條件的醫療費用;住超標準病房，其超過普通床位標準的費用;

(八)自購藥品、輸血及血液制品。

(九)跨年度2個月內未申請補償的醫療費用。跨年度住院治療，應分年度結賬，分別根據當年報銷標準核算。