2019年江蘇農村醫療保險繳費比例標準及報銷范圍流程規定

為認真貫徹落實國家和省關于深化醫藥衛生體制改革、構建現代醫療衛生體系意見的有關文件精神，進一步加強新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）基金管理，提高基金使用效率和參合人員受益水平，特制定本辦法。

一、基本原則和工作目標

（一）基本原則：基金籌集實行個人繳費、社會資助、政府扶持；基金管理實行市區（包括宿豫區、宿城區、宿遷經濟技術開發區、市湖濱新區、市洋河新區）統籌和縣統籌；基金使用實行以收定支、收支平衡、略有結余；運作過程堅持公開、公平、公正。

（二）工作目標：新農合人口覆蓋率繼續保持在98%以上，其中救助對象人口覆蓋率達100%；門診統籌基金占當年基金籌集總額的20%，住院統籌基金占當年基金籌集總額的70%；基金年度結余率控制在10%以內，累計結余率控制在20%以內。縣鄉兩級政策范圍內住院費用補償比例達到75%以上。

二、參合對象

（一）轄區內農村居民（含農村中小學生）以戶為單位參加戶籍所在地的新型農村合作醫療。

（二）長期居住在鄉鎮的城鎮居民和其他人員，可以參加當地新型農村合作醫療；已參加城鎮職工、城鎮居民等基本醫療保險的人員，不得參加新型農村合作醫療。

（三）在新農合上一個繳費期至下一個繳費期之間出生的嬰兒、退役的士兵，可以參加當年度的新農合；嬰兒自出生之日起十五個工作日內，父母為其申請參加新農合的，自出生之日起產生的醫藥費用納入新農合基金補償范圍；出生后十五個工作日內未參加新農合的，自補辦之日起發生的醫藥費用納入新農合基金補償范圍。

（四）農村最低生活保障對象、五保供養對象、孤兒、重點優撫對象等醫療救助對象由統籌地區人民政府全部納入新農合。

三、籌資標準

全市新農合籌資標準為人均480元，其中個人繳費100元，各級財政補助標準380元。農村最低生活保障對象、五保供養對象、孤兒、重點優撫對象等民政救助對象個人應繳納的費用，由縣（區）財政部門從醫療救助基金中全額補助。

四、定點機構

遵守新農合管理規定、經衛生行政部門批準并與新型農村合作醫療管理辦公室簽訂服務協議的一級及以上醫療機構，以及實施鄉村衛生機構一體化管理的村衛生室（社區衛生服務站），納入新農合定點醫療機構。新農合定點醫療機構必須在協議期滿前一個月內向新型農村合作醫療管理辦公室申請續簽服務協議，否則到期自動解除協議關系。

五、就醫及轉診

（一）統籌區內實行自由轉診制度，鼓勵首診在基層。

（二）統籌區外轉診實施轉診備案制度�？h級定點醫療機構收治的參合病人需要轉診到上級醫院住院治療的，首選市級定點醫療機構。對于確實需要轉診到市外其他醫院住院治療者，由轉出醫院（縣級及以上）出具轉診證明，并到統籌區新型農村合作醫療管理辦公室辦理備案手續，備案有效期為15天。未辦理轉診手續視為非正常轉診。轉診至市第一人民醫院或市傳染病醫院不需審批。

（三）市區參合人員可在市區所有定點醫療機構中自主擇醫，需轉診市外治療的，須經市第一人民醫院、南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院、上海東方醫院宿遷分院（特指心血管和骨科疾�。�、市兒童醫院（特指兒童先心�。�、市傳染病醫院、宿遷市第三醫院（特指精神病人）出具書面證明，并經市新型農村合作醫療管理辦公室審核同意后方可按正常轉診補償。

六、補償范圍及標準

（一）用藥范圍

一級及以上醫療機構用藥范圍依據《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄（2009年修訂版）》執行；村衛生室（社區衛生服務站）用藥范圍依據國家基本藥物目錄和省增補基本藥物目錄執行；實施基本藥物制度的醫院用藥范圍依據《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄（2009年修訂版）》以及國家基本藥物目錄和省增補基本藥物目錄執行。

（二）門診補償標準

1．普通門診補償

鄉、村兩級定點醫療機構門診可補償藥費分別按45%和50%比例補償。鄉鎮定點醫療機構每人日門診處方藥費限額100元，村衛生室每人日門診處方藥費限額30元。村衛生室（社區衛生服務站）及實施基本藥物制度的醫院一般診療費6元，其中患者支付1元，其余5元從新農合基金中支付。鄉鎮、村定點醫療機構門診不設起付線，參合人員年度補償最高限額200元（含一般診療費）。

其他市內外醫療機構門診就醫費用不予補償。

2．門診特殊病種補償

（1）骨髓增生異常綜合征、惡性腫瘤、終末期腎病、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等門診可補償費用按80%比例予以補償，每人每年補償最高限額6萬元；慢性乙肝合并肝硬化、腎病綜合征、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病等門診可補償費用按80%比例予以補償，每人每年補償最高限額4萬元。

（2）糖尿病、Ⅲ期高血壓病、腦卒中后遺癥、重性精神病等門診可補償費用，按80%比例予以補償，每人每年補償最高限額為4000元。重性精神病人在定點收治醫院門診費用方可補償。

以上門診特殊病種在市外醫療機構門診就醫的，按上述補償標準的60%比例補償。

上述門診特殊病種患者憑借二級及以上醫療機構（精神病人由精神病專科醫院）出具的住院病歷、檢查報告單和診斷證明到統籌區新型農村合作醫療管理辦公室辦理門診特殊病種審批手續，經審批后方可享有門診特殊病種補償。

（三）住院補償標準

1．起付線

在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院起付線分別為200元、600元、1000元、1500元�！�

2．補償標準

（1）一級定點醫療機構，住院可補償費用減起付線后，余下部分按照85%比例補償。實施基本藥物制度的醫院，其新農合補償標準將根據基本藥物制度實施情況予以調整。

（2）二級定點醫療機構，住院可補償費用減起付線后，余下部分按照80%比例補償。

（3）三級定點醫療機構，住院可補償費用減起付線后，余下部分分2段補償，1001元-2萬元（含2萬元）的補償比60%，2萬元以上的補償比為70%。

（4）市外醫院，住院可補償費用減起付線后，余下部分分2段補償，1501元-2萬元（含2萬元）的補償比為50%，2萬元以上的補償比為60%。

（5）腦梗死首次發病按5500元實行限價管理，再次因腦梗死住院按一般病人補償政策執行，納入農村重大疾病醫療保障范圍的其它疾病按省、市有關文件執行。

（6）對醫療機構孕產婦住院分娩費用實行單病種限價管理，超過限價的部分由定點醫療機構承擔。即：正常產和陰道手術助產一級醫院1500元、二級醫院1600元、三級醫院1700元；剖宮產一級醫院1800元、二級醫院2200元、三級醫院2600元。

符合計劃生育政策的參合農村孕產婦住院分娩，按照上述住院補償標準進行補償，新農合補償費用與住院分娩財政補助合計不超過實際發生費用。不符合計劃生育政策的，不予補償。

（7）調整精神病人床日付費標準。一級醫療機構：1-2天180元，3-12天130元，13-20天110元，20天以上100元；二級醫療機構：1-2天230元，3-12天150元，13-20天120元，20天以上100元。將重性精神病人電休克治療項目單獨結算，按照80%比例予以補償，不受床日付費限額限制。

（8）調整急危重病人占比和擇期手術術前天數。對有120急救分站的鄉鎮醫療機構急危重病人比例由原來的5%增加至7%。擇期手術病人術前天數由原來的1天增加至2天。

3．對三級醫療機構部分病種實行按病種限價管理。

4．住院實際補償所得金額與住院總費用相比低于保底補償比例的，實施保底補償。惡性腫瘤類病人保底補償比例為50%，其它類疾病保底補償比例為40%。

5．市內各統籌區之間轉診，辦理轉診審批手續的參合人員按正常補償標準執行，未辦理轉診審批手續的參合人員按照正常補償標準的70%執行。轉診至市外醫院，辦理轉診審批手續的參合人員按照正常補償標準的70%執行。未辦理轉診審批手續的參合人員，按照正常補償標準的40%執行，不實行保底補償。

（四）傳染病補償標準。傳染病實行集中收治，鼓勵住院治療。市區傳染病人由市傳染病防治中心統一集中收治，沭陽、泗陽、泗洪三縣傳染病人由縣衛生行政部門指定1-2所醫療機構統一集中收治，門診可補償費用按50%比例進行補償，每人每年最高補償3000元；住院可補償費用按80%比例進行補償。在其他醫療機構發生的傳染病門診及住院費用不予補償。

（五）鼓勵使用中醫中藥治療。使用中醫中藥治療的，門診和住院費用按本《辦法》補償標準進行補償后，對病人使用的中藥飲片費用再補償30%，補償總費用不得超過實際發生費用。牽引、針灸等治療項目給予補償。

（六）康復。將市人力資源社會保障局、市衛生局、市財政局、市民政局、市殘疾人聯合會等五部門《關于印發宿遷市將部分康復項目納入基本醫療保障范圍試行辦法的通知》（宿人社發〔2012〕187號）規定的以治療性康復為目的的運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練等18項康復項目、0-6歲殘疾兒童搶救性康復和肢體、視力殘疾人及0-6歲聽力殘疾兒童適配輔助器具納入住院補償范圍。

（七）外傷。外傷病人按補償標準的80%比例補償。

（八）按照項目付費結算的定點醫療機構，費用標準按照原物價部門核定的標準執行。定點醫療機構調整服務價格結算要書面向新型農村合作醫療管理辦公室申請，經新型農村合作醫療管理辦公室調研并以書面形式批準后方可執行。

（九）大病保險。按照《宿遷市大病保險暫行辦法》（宿政辦發〔2013〕212號）有關規定執行。

（十）補償封頂線。新農合費用每人每年累計補償限額為17萬元，包括住院費用11萬元和門診費用6萬元。

（十一）補償時間。新農合補償原則上在一個自然年度內完成，特殊情況跨年度補償不超過6個月。

七、不予補償范圍

（一）參合人員使用目錄外藥品發生的費用不予補償，按床日、按病種付費的按照相關文件執行。定點醫療機構對參合人員使用目錄外藥品費用比例應予以控制。村衛生室必須全部使用基本藥物目錄內藥品，一級醫療機構使用目錄外藥品費用不超過5%，二級醫療機構使用目錄外藥品費用不超過10%，三級醫療機構使用目錄外藥品費用不超過15%。定點醫療機構使用目錄外藥品必須事先告知并征得參合人員或直系親屬簽字同意。

（二）按照規定應當由工傷或生育保險基金支付的費用；應由城鎮職工和居民醫療保險支付的費用；應由第三人負擔的費用；應由公共衛生負擔的費用；境外就醫的費用。

（三）在各級醫療機構發生的非基本醫療（主要指高等病房、特種病房、特需護理、家庭病床等）的費用。

（四）未經物價和衛生部門批準的醫療機構醫療服務、檢查、治療項目，以及擅自抬高收費標準所發生的費用。

（五）打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自傷自殘、非生產性農藥中毒、醫療事故（糾紛）、計劃生育所需的費用。

（六）掛號費、病歷工本費、出診費、點名手術附加費、中藥煎藥費、就醫差旅費、救護車費、陪客床費、包床費、會診費、伙食（營養）費、生活用品費、證書費、保健檔案袋費、擔架費、空調（含取暖）費、電視費、電話費、個人生活料理費、護工費。

（七）各種減肥、健美及治療雀斑、色素沉著、白發以及醫學美容的費用；隆鼻、隆胸、重瞼術、脫痣、穿耳、平疣、鑲牙、潔牙、矯治牙列不整、治療色斑牙、配眼鏡、治療近視，以及裝配假眼、假發、假肢的費用；使用牽引器械、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、畸形鞋墊、藥墊、藥枕、冷熱敷袋的費用；按摩、磁療、熱療（腫瘤病人除外）的費用。

（八）各種醫療咨詢、醫療鑒定和健康預測費用，商業醫療保險費、體療費、男女不育、性功能障礙的檢查治療費。

（九）掛名住院或明顯不符合住院條件的住院費用；住超標準病房，其超過普通床位標準的費用。

（十）在就診過程中進行各類器官或組織移植、安裝人工器官和體內置放材料的費用。

（十一）國家或省規定不予補償的其他情形。

八、補償辦法

（一）參合人員在市內定點醫療機構門診就醫時需提供新農合證（卡），住院時需提供新農合證（卡）、身份證原件及復印件，門診藥費及住院費用實行現場結報。

（二）參合人員在市外發生的住院醫療費用，沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣參合人員材料由縣新型農村合作醫療管理辦公室審核并辦理補償手續；市區參合人員材料由市新型農村合作醫療管理辦公室審核并辦理補償手續。

1．參合人員在申請補償時需提供下列資料：新農合證（卡）；身份證原件及復印件；市、縣新型農村合作醫療管理辦公室同意轉診批準表；就診醫院開具的有效票據（原件）、電腦打印的住院費用結算清單和出院小結等。

2．外出打工或長期居住在市外的參合人員在外就醫申請補償時需提供下列資料：新農合證（卡）；身份證原件及復印件；長期居住地村（居）委會或工作單位證明等；就診醫院開具的有效票據（原件）、電腦打印的住院費用結算清單和出院小結等。

（三）定點醫療機構應將醫療費用補償情況按月在本單位進行公示，鄉鎮新型農村合作醫療管理辦公室應將醫療費用補償情況按月在鄉鎮衛生院和村衛生室進行公示。

九、基金籌集、管理與監督

（一）鄉（鎮）人民政府負責籌集農民個人繳納的費用，縣（區）財政部門負責落實財政補助資金�？h財政部門負責將新農合基金劃入縣新農合專戶，宿豫區、宿城區、宿遷經濟技術開發區、市湖濱新區、市洋河新區財政部門負責將新農合基金劃入市新農合專戶。

（二）沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣、市區新農合基金納入財政新農合基金專戶管理，�？顚Ｓ茫�結余轉入下一年度繼續使用。審計部門負責定期對新農合基金管理使用情況進行專項審計。

（三）在基金籌集過程中，嚴禁搭車收費，嚴禁擅自改變籌資標準，嚴禁為未參合人員墊資，嚴禁發生賬實不符現象，嚴禁截留、擠占、挪用基金。

（四）定點醫療機構及其工作人員應當按照協議要求提供醫療服務，遵守法律法規，恪守職業道德，執行臨床技術操作規范，開展業務培訓，提高服務質量和效率，做到合理檢查和治療，合理用藥，控制醫藥費用。

（五）定點醫療機構實行醫療服務收費自主定價之前，仍按原物價部門核準的收費標準執行；如實行自主定價，必須報市衛生主管部門備案，經實地調查，并視基金安全情況，給予書面答復后方可實施。

（六）定點醫療機構全年次均住院費用增長控制在前三年平均次均住院費用的5%以內，平均住院床日實現零增長。超出規定標準的，有1個月分別扣減定點醫療機構新農合年度考核總積分2分和1分，并按超出比例相應扣減相關月份住院補償款。

（七）定點醫療機構新農合結報與基本公共衛生服務等重點工作相掛鉤，不能如期完成任務的，降低定點醫療機構結算比例（但定點醫療機構與參合人員按規定比例結報），直至暫�；蛉∠�新農合定點資格。

（八）定點醫療機構以偽造證明材料等手段騙取新農合基金費用的，由衛生行政部門責令其退回騙取的基金費用，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，經辦機構應當與其解除新型農村合作醫療定點服務協議；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由衛生行政部門依法吊銷其執業證書。

參保人員以虛假住院等手段配合定點醫療機構騙取新農合基金的，經辦機構應將其列入誠信黑名單，并在今后其報銷時根據嚴重情況予以相應處罰。

（九）以偽造證明材料、使用他人新農合證件就醫等手段騙取新農合基金費用的，由衛生行政部門責令其退回騙取的補償費用，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的，移交司法機關處理。

（十）各級衛生行政部門、新農合經辦機構以及鄉鎮衛生院要加強對轄區內定點醫療機構的監督管理，對定點醫療機構的新農合結報實行逐級簽字審核把關制度。鄉鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）要對轄區內定點醫療機構和村衛生室（社區衛生服務站）治療的參合病人身份及住院情況進行核查；市、縣、區新農合經辦機構要對鄉鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）審核上報的補償材料進行復核，并隨機抽查，發現有違規騙取套取新農合資金的要嚴肅查處。

十、附則

（一）本辦法自4月1日起施行�！妒姓�府辦公室關于印發宿遷市新型農村合作醫療管理辦法的通知》（宿政辦發〔2014〕105號）同時廢止。

（二）本辦法由市衛生局負責解釋。