2019年銅川市多項醫保政策7月起調整

　近日，市人社局在充分調研、科學測算、廣泛征求意見的基礎上，對包括門診特殊慢性病、住院分娩費用報銷、個人帳戶使用范圍等在內的多項醫保政策及經辦服務流程進行調整。新調整政策于7月1日起正式實施。

　　門診特殊慢性病鑒定權限下放醫院

　　新辦法進一步規范和擴充了我市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病病種范圍，增加了銀屑病、胃和十二指腸潰瘍、慢性肺源性心臟病、強直性脊柱炎4個病種;將肺氣腫、慢性支氣管炎合并入慢性阻塞性肺病。調整后我市慢性病病種達到31種。

　　據了解，這次調整后的門診慢性病將按病種確定年度報銷最高限額，并取消了門診慢性病報銷的起付線。人社部門對此前四年各慢性病病種的費用構成及結算數據進行了認真分析，明確了各病種的年度最高報銷限額。調整后，門診特殊慢性病的平均報銷比例將達到70%，高于此前四年63%的平均報銷比例。為了保障參保群眾患有多種慢性病時的醫療保險待遇，新辦法明確，患有兩種及以上門診慢性病的參保群眾，在其申報病種中年度報銷限額最高的基礎上增加1200元/年。

　　從7月1日起，患有門診特殊慢性病病種范圍疾病、需長期門診藥物治療的參保群眾，可向市醫院、礦醫院、新區醫院、礦務局精神衛生康復中心提出慢性病鑒定申請，宜君縣、耀州區的參保群眾也可就近向宜君縣人民醫院、耀州區人民醫院提出申請。承擔鑒定工作的定點醫院根據門診慢性病鑒定標準，并結合參保群眾病情，在五個工作日內完成鑒定工作。通過鑒定的，定點醫院要按照病種用藥范圍的規定為參保群眾確定用藥方案。通過鑒定并確定了用藥方案的參保群眾可在我市慢性病定點醫院或藥店持卡購藥，符合藥品目錄和用藥方案范圍的藥品可刷卡結算。

　　在新辦法實施前已經通過鑒定并按規定享受待遇的參保群眾，可在7月30日前到鑒定醫院確定用藥方案;1月1日前通過鑒定但未享受待遇的需重新鑒定并確定用藥方案。

　　新辦法將群眾負擔過重的血友病、白塞病納入門診特殊病種范圍，其門診治療費用符合規定的由統籌基金報銷70%。新辦法實施后，癌癥放化療、血液(腹膜)透析、器官移植后抗排異治療等門診大病治療以及血友病、白塞病的鑒定管理、用藥方案確定，按門診特殊慢性病的管理辦法執行。

　　住院分娩費用的報銷范圍進一步擴大

　　7月1日后，參保群眾因住院分娩產生的，符合《陜西省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》、《銅川市城鎮基本醫療保險診療項目目錄》以及床位費支付標準的費用，全部由生育保險基金支付。參加城鎮居民醫療保險的育齡婦女住院分娩享受生育保障，費用由居民基本醫療保險基金支付。

　　同時，為了進一步簡化辦事流程，方便群眾及時享受生育保險待遇，新辦法明確，參保群眾在懷孕后持懷孕診斷證明向參保地醫療保險經辦機構備案后即可享受生育保險待遇，醫療保險經辦機構不再出具生育保險卡。

　　市人社局溫馨提示，7月1日后，參保群眾也可登錄市人社局網上服務平臺進行生育保險待遇備案。

　　個人帳戶使用范圍有所擴大，非定點就醫不再報銷

　　新辦法將個人帳戶的支付范圍擴大到參保人員在定點醫院發生的需個人自付的醫療費用，包括使用乙類藥品、乙類診療項目時需個人按比例負擔部分，住院期間的起付標準、個人按比例負擔部分。

　　結合衛生、物價部門進一步調整診療服務項目價格，特別是調低大型醫療儀器設備進行的檢查治療項目價格，逐步規范醫療服務行為，強化參保人員的理性醫療消費和費用節約意識，新辦法在擴大個人帳戶支付范圍的同時，對“特治特檢”的報銷比例進行了調整，此后進行的門診特治特檢由統籌基金報銷70%，其余由個人帳戶支付或個人自付。

　　按照省、市關于分級診療有關實施意見和辦法，結合我市異地定點醫院數量的不斷增加和即將實施的省內全面異地聯網結算，新辦法明確規定，除外出工作、探親、旅游時因危、急、重癥需就近就醫，或經省級異地就醫平臺定點醫院建議轉省外就醫兩種情形外，參保群眾前往其他醫療機構就診的費用將不再納入報銷范圍。

　　特殊醫用材料實行按單價確定報銷比例

　　新辦法對于診療過程中應用到的冠脈支架、心臟起搏器、骨固定材料等特殊醫用材料，其報銷比例由原來的按國產、進口確定調整為按材料單價確定。其中，特殊醫用材料單價在5000元以內、5000-12000元、12000-40000元、40000元以上的，其報銷比例分別為80%、75%、70%、60%，由統籌基金直接支付。居民醫保參保群眾的報銷比例按以上標準下調10%。通過這樣的政策調整，在確保參保群眾基本醫療保險待遇的同時，進一步強化參保個人在特殊醫用材料使用方面的知情權和選擇權。

　　膽結石手術個人僅需付900元，精神衛生類疾病治療個人全年負擔不超3000元

　　據了解，7月1日起除進行多項政策方面的調整外，基本醫療保險的付費辦法也進一步得到豐富和完善，以不斷提高基本醫療保險基金的使用效率。

　　新調整的付費辦法將按病種付費明確為我市醫療保險付費方式的主要形式。采用“醫患雙方雙向選擇的單病種結算”方式，把住院治療過程中個人負擔和統籌基金負擔的部分予以明確和固化在，以進一步規范和引導定點醫院醫療服務行為，降低參保群眾的醫療費用負擔。如新辦法明確，參保職工因膽結石在二級醫院進行腹腔鏡手術治療時，只需向定點醫院繳納900元。

　　針對精神類疾病病情特殊、治療周期長的，此次調整對這部分疾病采用了按日費用包干的辦法。即，住院天數在60天以內的由統籌基金按125元/天支付;住院天數在60天以上的，由統籌基金按110元/天支付;需常年治療的，年度內統籌基金支付控制在31000元。職工個人每天負擔10元，年度內個人負擔最高不超過3000元。

　　開展門診手術費用包干的門診日間治療付費辦法試點。將門診進行的白內障手術治療、腰椎間盤介入治療、外痔手術治療等技術成熟、過程可控、費用透明的手術治療項目納入醫療保險報銷范圍，參保人員只需負擔固定金額的費用即可在門診進行手術治療。據介紹，參保群眾需要在門診進行腰椎間盤介入治療手術的，在三級醫院只需負擔700元，在二級醫院只需負擔500元;白內障囊外摘除+人工晶體植入術在三級醫院只需負擔600元，在二級醫院只需負擔400元。

　　首次參保不設待遇等待期，居民醫保起付線4000元封頂

　　隨著我市醫療保險的制度和人群全覆蓋，此次調整取消了首次參保的待遇等待期。同時，為了杜絕“有病參保，無病斷保”的現象，對于未及時申報繳費的，除按規定補繳欠費外，還應設立相應的過渡期。中斷繳費在12個月內的，繳清欠費的次日后享受待遇。中斷繳費超過12個月的，繳清欠費之日起滿3個月后享受基本醫療保險待遇，6個月后享受大額醫療補助(或大病保險)待遇。不能繳清欠費的，再次繳費之日起滿6個月后享受基本醫療保險待遇，12個月后享受大額醫療補助(或大病保險)待遇。

　　為了切實減輕參保居民的醫療費用負擔，新辦法明確，居民醫保參保群眾住院時需按次負擔起付標準，但年度內負擔的住院起付金達到4000元的，此后不再負擔。