2019年上海市工傷保險賠償標準和實施辦法

上海市工傷保險賠償標準和實施辦法

第一章總則

　　第一條(依據)

　　根據《中華人民共和國社會保險法》和《工傷保險條例》，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條(適用范圍)

　　本辦法適用于本市行政區域內的企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(以下統稱“用人單位”)及其從業人員。

　　第三條(征繳管理)

　　工傷保險費的征繳，按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定執行。

　　第四條(公示與救治)

　　用人單位應當將參加工傷保險的有關情況在本單位內公示。

　　從業人員發生工傷時，用人單位應當采取措施使工傷人員得到及時救治。

　　第五條(管理部門)

　　市人力資源社會保障局是本市工傷保險工作的行政主管部門，負責本市工傷保險工作的統一管理。

　　區、縣人力資源社會保障局負責本行政區域內工傷保險的具體管理工作。

　　市社會保險事業基金結算管理中心(以下簡稱“社保經辦機構”)具體負責工傷保險經辦事務。市醫療保險事務管理中心和區、縣醫療保險事務中心(以下統稱“醫保經辦機構”)在職責范圍內，配合做好工傷保險經辦事務。

　　第六條(監督)

　　市人力資源社會保障局等部門制定工傷保險的政策、標準，應當征求工會組織、用人單位代表的意見。

　　工會組織依法維護工傷人員的合法權益，對用人單位的工傷保險工作實行監督。

　　第二章工傷保險基金

　　第七條(基金來源和儲備金)

　　工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構成。

　　工傷保險基金按照國家有關規定留有一定比例的儲備金，用于本市重大事故的工傷保險待遇支付;儲備金不足支付的，由市財政墊付。儲備金的提取比例和使用，按照本市有關規定執行。

　　第八條(繳費原則)

　　用人單位應當按時繳納工傷保險費。從業人員個人不繳納工傷保險費。

　　工傷保險費根據以支定收、收支平衡的原則，確定費率。

　　第九條(繳費基數)

　　用人單位繳納工傷保險費的基數，按照本單位繳納城鎮基本養老保險費的基數確定。

　　第十條(費率)

　　用人單位繳納工傷保險費實行基礎費率，基礎費率統一為繳費基數的0.5%。

　　對發生工傷事故的用人單位，在基礎費率的基礎上，按照規定實行浮動費率。

　　浮動費率根據用人單位工傷保險費使用、工傷事故發生率等情況確定。浮動費率分為五檔，每檔幅度為繳費基數的0.5%，向上浮動后的最高費率(基礎費率加浮動費率)不超過繳費基數的3%，向下逐檔浮動后的最低費率不低于基礎費率。浮動費率每年核定一次。

　　工傷保險費率浮動的具體辦法，由市人力資源社會保障局會同市財政、衛生、安全生產監督管理等部門擬訂，報市人民政府批準后執行。

　　第十一條(支付范圍)

　　工傷保險基金用于本辦法規定的工傷保險待遇，勞動能力鑒定，工傷預防的宣傳、培訓等費用，以及法律、法規規定的用于工傷保險的其他費用的支付。

　　工傷預防費用的提取比例、使用和管理，按照國家有關規定執行。

　　第十二條(基金管理和監督)

　　工傷保險基金實行全市統籌，存入本市市級社會保障基金財政專戶，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得擅自動用。

　　市人力資源社會保障局依法對工傷保險費的征繳和工傷保險基金的支付情況進行監督檢查。

　　市財政、審計部門依法對工傷保險基金的收支、管理情況進行監督。

　　第十三條(經辦機構經費)

　　社保經辦機構、醫保經辦機構開展工傷保險所需經費，由財政部門按照規定核定，納入預算管理。

　　第三章工傷認定

　　第十四條(認定工傷范圍)

　　從業人員有下列情形之一的，應當認定為工傷：

　　(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;

　　(二)工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

　　(三)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

　　(四)患職業病的;

　　(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

　　(六)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;

　　(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

　　第十五條(視同工傷范圍)

　　從業人員有下列情形之一的，視同工傷：

　　(一)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;

　　(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

　　(三)從業人員原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。

　　從業人員有前款第一項、第二項情形的，按照本辦法的有關規定享受工傷保險待遇;從業人員有前款第三項情形的，按照本辦法的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

　　第十六條(工傷排除)

　　從業人員符合本辦法第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

　　(一)故意犯罪的;

　　(二)醉酒或者吸毒的;

　　(三)自殘或者自殺的。

　　第十七條(認定申請)

　　從業人員發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向用人單位所在地的區、縣人力資源社會保障局提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報區、縣人力資源社會保障局同意，申請時限可以適當延長。

　　用人單位未按照前款規定提出工傷認定申請的，從業人員或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地的區、縣人力資源社會保障局提出工傷認定申請。

　　用人單位未在本條第一款規定的時限內提出工傷認定申請的，在此期間發生符合本辦法規定的工傷待遇等有關費用，由該用人單位負擔。

　　第十八條(工傷認定申請材料)

　　提出工傷認定申請，應當提交下列材料:

　　(一)工傷認定申請表;

　　(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;

　　(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。

　　工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及從業人員傷害程度等基本情況。

　　工傷認定申請人在本辦法規定時限內提出工傷認定申請時所提供材料不完整的，區、縣人力資源社會保障局應當自收到工傷認定申請之日起10個工作日內，一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。工傷認定申請人應當在30日內，按照要求補正材料，逾期不補正但未超過法定申請期限的，可以重新提出工傷認定申請。

　　第十九條(受理)

　　工傷認定申請人依法提出工傷認定申請，且提供的申請材料完整的，區、縣人力資源社會保障局應當自收到工傷認定申請之日起10個工作日內發出受理通知書。不符合受理條件的，區、縣人力資源社會保障局不予受理，并書面告知工傷認定申請人。

　　第二十條(調查核實和舉證責任)

　　區、縣人力資源社會保障局受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、從業人員、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業病防治法的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的，區、縣人力資源社會保障局不再進行調查核實。

　　用人單位、從業人員或者其近親屬可以根據認定工傷或者視同工傷的不同情形，提交相關行政機關或者司法機關出具的有關證明材料或者法律文書。

　　從業人員或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。

　　第二十一條(認定程序)

　　區、縣人力資源社會保障局應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，并在作出工傷認定決定之日起10個工作日內將工傷認定決定送達申請工傷認定的從業人員或者其近親屬和該從業人員所在單位。

　　作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止，工傷認定時限中止的原因消除后，應當及時恢復。工傷認定時限中止、恢復的，區、縣人力資源社會保障局應當告知有關當事人。

　　區、縣人力資源社會保障局工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當回避。

　　第二十二條(工傷認定決定載明事項)

　　工傷認定決定應當載明下列事項：

　　(一)用人單位和工傷人員的基本情況;

　　(二)受傷部位、事故時間和診治時間或者職業病名稱、傷害經過和核實情況，以及醫療救治基本情況和診斷結論;

　　(三)認定為工傷、視同工傷或者認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據;

　　(四)認定結論;

　　(五)申請行政復議或者提起行政訴訟的期限;

　　(六)作出認定決定的時間。

　　工傷認定決定應當加蓋區、縣人力資源社會保障局工傷認定專用印章。

　　第二十三條(告知義務)

　　區、縣人力資源社會保障局向申請工傷認定的從業人員或者其近親屬和該從業人員所在單位送達工傷認定決定時，應當書面告知勞動能力鑒定的申請程序。

　　第四章勞動能力鑒定

　　第二十四條(勞動能力鑒定)

　　從業人員發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的勞動能力鑒定。

　　勞動功能障礙分為十個傷殘等級，生活自理障礙分為三個等級。

　　勞動能力鑒定標準，按照國家有關規定執行。

　　第二十五條(鑒定機構)

　　市和區、縣勞動能力鑒定委員會(以下簡稱“鑒定委員會”)由同級人力資源社會保障、衛生等部門以及工會組織、社保經辦機構代表、用人單位代表組成。市和區、縣鑒定委員會辦公室設在同級人力資源社會保障局，負責鑒定委員會的日常工作。

　　市勞動能力鑒定中心受市鑒定委員會的委托，負責職業病人員的勞動能力鑒定及工傷人員的再次鑒定等具體事務。

　　區、縣鑒定委員會負責本行政區域內的工傷人員勞動能力鑒定。

　　鑒定委員會依法建立醫療衛生專家庫，進行勞動能力鑒定。

　　第二十六條(勞動能力鑒定申請材料)

　　工傷人員的勞動能力鑒定，可以由用人單位、工傷人員或者其近親屬向區、縣鑒定委員會提出申請。職業病人員的勞動能力鑒定，向市鑒定委員會提出申請。

　　提出勞動能力鑒定申請的，應當提交下列材料：

　　(一)填寫完整的勞動能力鑒定申請表;

　　(二)工傷認定決定;

　　(三)定點醫療機構診治工傷的有關資料。

　　第二十七條(鑒定程序)

　　鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應當從其建立的醫療衛生專家庫中隨機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，并由專家組提出鑒定意見;必要時，可以委托具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。鑒定委員會根據專家組的鑒定意見，在收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出工傷人員勞動能力鑒定結論。必要時，作出勞動能力鑒定結論的時限可以延長30日。鑒定委員會應當自作出勞動能力鑒定結論之日起15日內，向申請勞動能力鑒定的用人單位、工傷人員或者其近親屬送達勞動能力鑒定結論，并書面告知辦理享受工傷保險待遇的手續，提供工傷保險待遇申請表。

　　鑒定委員會組成人員或者參加鑒定的專家與當事人有利害關系的，應當回避。

　　第二十八條(再次鑒定)

　　申請勞動能力鑒定的用人單位、工傷人員或者其近親屬對勞動能力鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向市鑒定委員會提出再次鑒定申請。

　　市鑒定委員會對職業病人員申請再次鑒定的，應當另行組織專家組，進行再次鑒定。

　　市鑒定委員會作出的再次鑒定結論為最終結論。

　　第二十九條(復查鑒定)

　　自勞動能力鑒定結論作出之日起1年后，工傷人員或者其近親屬、用人單位或者社保經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以提出勞動能力復查鑒定申請。

　　第三十條(再次鑒定和復查鑒定的期限)

　　鑒定委員會進行再次鑒定和復查鑒定的期限，依照本辦法第二十七條的規定執行。

　　第三十一條(鑒定費用)

　　工傷人員的初次勞動能力鑒定費用，由工傷保險基金支付。

　　用人單位、工傷人員或者其近親屬提出再次鑒定或者復查鑒定申請的，再次鑒定結論維持原鑒定結論，或者復查鑒定結論沒有變化的，鑒定費用由提出再次鑒定或者復查鑒定申請的用人單位、工傷人員或者其近親屬承擔;再次鑒定結論或者復查鑒定結論有變化，以及按照國家規定需要定期復查鑒定的，鑒定費用由工傷保險基金承擔。

　　第五章工傷保險待遇

　　第三十二條(就醫原則)

　　從業人員因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。

　　工傷人員治療工傷應當在本市定點醫療機構或者職業病定點醫療機構就醫。情況緊急時，可以先到就近的醫療機構急救，傷情穩定后，應當及時轉往定點醫療機構治療。確需轉往外省市治療的，由本市定點醫療機構出具證明，報社保經辦機構同意。

　　工傷人員需要進行工傷康復的，應當選擇與市醫保經辦機構簽訂服務協議的工傷康復機構。

　　第三十三條(工傷醫療和康復費用的支付)

　　治療工傷所需醫療費用符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。

　　本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，按照本市有關基本醫療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫療服務設施范圍等規定執行。

　　工傷人員到工傷康復機構進行工傷康復的費用，符合國家和本市工傷康復服務項目、工傷康復診療規范的，從工傷保險基金支付。

　　區、縣人力資源社會保障局作出認定為工傷的決定后發生行政復議、行政訴訟的，行政復議和行政訴訟期間不停止支付工傷人員治療工傷的醫療費用。

　　工傷人員治療非工傷引發的疾病，所需醫療費用不列入工傷保險基金支付范圍。

　　第三十四條(工傷醫療和康復費用的結算)

　　工傷人員發生的工傷醫療和康復費用，經市或者區、縣醫保經辦機構審核，由社保經辦機構與本市定點醫療機構或者工傷康復機構結算。

　　工傷人員在非定點醫療機構進行急救或者按照本辦法規定到外省市治療發生的工傷醫療費用，由其個人先行支付后，按照規定向社保經辦機構申請報銷，經市或者區、縣醫保經辦機構審核后，由工傷保險基金支付。

　　第三十五條(住院伙食費補助、交通食宿費標準)

　　工傷人員住院治療工傷的，由工傷保險基金按照規定的標準，支付住院伙食補助費;經本市定點醫療機構出具證明，報社保經辦機構同意，工傷人員到外省市就醫的，由工傷保險基金按照規定的標準支付食宿費，交通費按照社保經辦機構核定的交通工具乘坐費用實報實銷。

　　住院伙食補助費、食宿費標準的確定及其適時調整辦法，由市人力資源社會保障局擬訂，報市人民政府批準后執行。

　　第三十六條(輔助器具配置)

　　工傷人員因日常生活或者就業需要，經鑒定委員會確認，應當選擇到與社保經辦機構簽訂服務協議的輔助器具配置機構安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用符合國家和本市輔助器具安裝配置項目和標準的，從工傷保險基金支付，并由社保經辦機構與輔助器具配置機構結算。