2019秦皇島市城鎮居民醫保政策解讀

　什么時間可以辦理城鎮居民基本醫療保險?

　　普通居民基本醫療保險實行年繳費制度。每年10月至12月20日可辦理參保繳費，一次性足額繳納下一年度醫療保險費，逾期不予辦理，待遇享受期為自然年度。

　　大學生醫療保險費按學年度預繳。每年9月至10月由所在高校統一辦理參保登記和繳費，一次性足額繳納在校期間全部醫療保險費。醫保待遇支付期為繳費年度的9月1日到次年的8月31日。

　　新生兒參保自出生之日起90日內辦理參保繳費，從出生之日起享受醫療保險待遇;超出90日的，按照普通居民參保政策執行。

　　復轉軍人在復轉后的90日內辦理參保繳費，從繳費次月起享受醫療保險待遇;超出90日的，按照普通居民參保政策執行。

　　哪些人員可參加我市城鎮居民基本醫療保險?

　　具有我市城鎮戶口未參加城鎮職工基本醫療保險的居民;非本市城鎮戶口但常年在本市城鎮就學的中小學生(包括職業高中、中專、技校學生)、入托的學齡前兒童;駐我市的各類全日制普通高等學校、科研院所(以下簡稱高校)中，接受普通高等學歷教育的全日制本�？粕�、研究生(以下簡稱大學生)可以參加我市城鎮居民基本醫療保險。

　　城鎮居民基本醫療保險的繳費標準是多少?

　　18歲及以下參保居民、中小學生和少年兒童，個人繳費標準為每人每年50元。

　　18歲以上至60歲以下非從業參保居民個人繳費標準為每人每年240元。

　　60歲及以上老年人個人繳費標準為每人每年150元。

　　大學生個人繳費標準為每人每年40元。

　　低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人(殘疾等級限一、二級)個人不繳費，由財政給予全額補助。

　　城鎮居民醫療保險繳費方式有哪些?

　　普通居民可采用銀行網點和社會保障卡代扣等方式繳費。采用銀行網點繳費方式的普通居民，持戶口簿、身份證、社會保障卡中任意一種證件在征繳期內到指定的銀行網點繳納醫療保險費;采用社會保障卡代扣方式繳費的居民，須與銀行簽訂《代繳合同》，于每年12月10日前將醫療保險費足額存入社�？ㄣy行賬戶。

　　普通居民參保需要哪些手續?

　　普通居民以個人為單位到戶籍所在地醫療保險經辦機構辦理參保登記。居民辦理參保登記時須提供以下材料：

　　(一)參保人身份證的原件和復印件;

　　(二)戶口簿首頁、本人頁的原件和復印件;

　　(三)低保人員須提供民政部門核發的《秦皇島市城市居民最低生活保障金領取證》(以下簡稱低保證)的原件和復印件;

　　(四)重度殘疾人員(殘疾等級限一、二級)，須提供市殘聯核發的《殘疾人證》的原件和復印件;

　　(五)外地戶口的中小學階段學生或在本市入托的學齡前兒童須另外提供本市學校出具的學校證明或幼兒園出具的入托證明。

　　(六)以個人方式參保的18歲以上中小學生，于每年12月10日前由學校開具在校證明，到醫療保險經辦機構辦理登記。

　　城鎮居民醫療保險中斷繳費是否需要補繳?

　　居民(含低保、重殘人員)中斷繳費的，再次續保時可自愿補繳中斷期間的醫療保險費。補繳期間不享受醫療保險待遇，補繳年度計入連續繳費年限，次年1月1日起享受連續繳費待遇。居民不補繳中斷年度的醫療保險費，繳費年限重新計算。

　　城鎮居民醫療保險補繳標準是多少?

　　中斷年度的醫療保險費補繳標準按補繳年度的個人繳費和財政補助全額計算。

　　補繳人員到哪里辦理補繳手續?

　　補繳人員應在征繳期內到戶籍所在地醫療保險經辦機構辦理補繳手續。

　　參保人員身份變更如何辦理手續?

　　普通居民轉為低保、重殘人員續保的，于每年12月10日前攜帶身份證原件和低保證或殘疾證的原件、復印件到戶籍所在地的醫療保險經辦機構做變更手續;低保、重殘人員轉為普通居民繳費的，于每年12月10日前持身份證或社會保障卡到戶籍所在地的醫療保險經辦機構做變更手續。

　　哪些情況須辦理終止參保手續?

　　居民因參加其他醫療保險、參軍、轉入外省市求學、戶籍遷出、死亡等情況或個人主觀不參加城鎮居民基本醫療保險的，應攜帶身份證(死亡證明)、社會保障卡(社會保障卡與醫保IC卡完成切換前，醫保IC卡繼續使用)等，于每年12月10日前辦理終止參保手續。因未辦理終止參保手續致使銀行扣費成功，不予退費。

　　城鎮居民醫療保險與職工醫療保險關系如何銜接?

　　由城鎮居民基本醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險的，須先辦理城鎮居民基本醫療保險的終止參保手續，再按有關規定辦理城鎮職工基本醫療保險參保登記手續。享受城鎮職工基本醫療保險待遇前所發生的醫療費用，屬于城鎮居民基本醫療保險待遇享受期內的，由城鎮居民基本醫療保險基金按規定支付。

　　由城鎮職工基本醫療保險轉入城鎮居民基本醫療保險的，須先辦理城鎮職工基本醫療保險的終止參保手續，并在城鎮居民基本醫療保險的征繳期內辦理參保登記手續，下一年度享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

　　城鎮居民基本醫療保險如何就醫結算?

　　參保居民住院或門診發生醫療費時，須持卡直接在市內定點醫療機構結算。經審批轉往外地就醫或長期異地居住人員須到醫保中心手工結算。

　　城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍有哪些?

　　支付范圍為參保居民住院、門診大病(惡性腫瘤、白血病、重癥尿毒癥、腎移植、再生障礙性貧血、血友病、精神分裂癥)、門診統籌及生育醫療費用。

　　參保居民年度最高支付限額是多少?

　　基本醫療保險基金支付醫療費用最高限額為每人每年4萬元，大病保險支付醫療費用最高限額為每人每年12萬元，全年累計最高支付16萬元。

　　住院和門診大病醫療費用的起付標準是多少?

　　參保居民每次住院需先負擔一定額度的醫療費，即起付標準。起付標準根據醫療機構不同等級確定：一級定點醫療機構為300元;二級定點醫療機構為600元;三級定點醫療機構為800元。參保居民持《城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證》門診治療時，每年個人負擔600元的起付費用。

　　住院和門診大病醫療費用的支付比例是多少?

　　對于普通居民，市內起付標準以上的醫療費用，采取“分段計算、累加支付”的辦法。支付比例為：起付標準以上至10000元以內的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金支付60%，個人自付40%;10000元以上至20000元以內的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金支付70%，個人自付30%;20000元以上的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金支付80%，個人自付20%。

　　異地起付標準800元，城鎮居民基本醫療保險基金支付60%，個人自付40%。

　　對于大學生，一級定點醫療機構200元;二級定點醫療機構400元;三級定點醫療機構600元;門診大病每年600元。

　　(一)支付比例：起付標準以上、最高支付限額以內符合規定的住院和門診大病醫療費用，基金支付75%，個人自付25%。

　　(二)參保大學生異地住院起付標準600元，符合規定的醫療費用，基金支付70%，個人自付30%。

　　(三)參保大學生普通門診醫療費，由各高校定點醫療機構包干使用的門診統籌基金支付。

　　(四)大學生意外傷害門診醫療費用，不設起付標準，符合規定的醫療費用基金支付75%，個人自付25%，學年度最高支付限額為每人1000元。

　　門診統籌起付標準、支付比例、最高支付限額是多少?

　　門診統籌起付標準為300元;起付標準以上的門診醫療費用，統籌基金支付50%，個人自付50%;最高支付限額為每人每年500元。

　　城鎮居民生育醫療待遇有哪些?

　　符合國家和省、市計劃生育政策的參保女性，可享受生育醫療待遇，等待期為一年。生育醫療費用實行定額結算，結算標準為：順產(含側切、吸引產等)500元，剖宮產800元。

　　未領取社�？�及轉院到異地定點醫療機構就醫的參保居民如保辦理結算?

　　醫療費用先由本人現金全額墊付，治療結束后攜帶診斷證明、明細清單、收費收據原件、住院病歷復印件(包括住院病案首頁、入院記錄、出院小結、臨時醫囑、長期醫囑、大型檢查報告單、手術記錄、體內置放材料登記表及合格證、細菌培養+藥敏的檢驗結果單、血常規、尿常規、肝功能、腎功能等異常檢驗結果單)、相關異地轉院審批手續，所有材料加蓋醫院公章，到參保地醫保經辦機構辦理結算。

　　城鎮居民基本醫療保險的轉診轉院如何辦理?

　　我市定點醫療機構不能確診的疑難病癥或因條件所限不能在我市定點醫療機構進行診治的危重病參�；颊�，可以申請辦理市外轉診轉院。

　　申請辦理市外轉診轉院的程序：由二級以上定點醫療機構主管醫師填寫《秦皇島市城鎮職工基本醫療保險轉診轉院審核申請表》，科主任簽署意見，醫保科審核蓋章，報參保地經辦機構核準備案后，方可轉往市外醫療機構診治。因病情危急需要轉診轉院的，可先行轉院，但應在5個工作日內補辦轉診轉院審批手續。參保人員轉往我市以外醫療機構就醫，原則上限定在北京、天津三級甲等以上當地醫保定點醫療機構就醫。參保人員在外地多次住院治療一般應一次一審批。

　　那些情況不屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍?

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應當由第三人負擔的;

　　(三)應當由公共衛生負擔的;

　　(四)在國外以及港、澳、臺地區就醫的;

　　(五)按有關政策規定不予支付的其他情況