如東縣2019年城鎮醫療保險主要政策介紹

　一、參加醫療保險正常的繳費比例和標準
　　(一)基本醫療保險費繳費標準
　　1、用人單位參保：
　　單位按繳費基數的8%繳納，職工個人按繳費基數的2%繳納，由參保單位代扣代繳。
　　2、以個人身份參保：按繳費基數的10%繳納。
　　(二)住院醫療保險費繳費標準：單位參保或以個人身份參保均按繳費基數的5.5%繳納。
　　(三)大病互助醫療保險費與基本醫療保險的繳費基數相同，按1%繳納，其中：用人單位繳納0.5%，個人繳納0.5%。
　　(四)基本和住院醫療保險人員退休前連續繳費年限必須滿15年以上，不滿15年的，必須補繳。
　　(五)城鎮居民醫療保險繳費標準：城鎮老年居民(男60周歲、女50周歲及以上)個人繳納120元;城鎮中青年非職工居民(18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下)，個人繳納180元。
　　(六)少年兒童補充醫療保險繳費標準：個人繳納40元。
　　(七)用人單位按月繳費，基本醫療保險個人在每年12月下旬至次年3月份之間、居民在每年10月至12月20日之間、少兒在每年9月當月1至20日之間繳納下一年的醫保費，逾期責任自負。
　　二、個人賬戶
　　個人賬戶分為：固定賬戶和月度賬戶
　　參加基本醫療保險在職人員固定賬戶：根據最低月繳費基數2299元和最低檔次的賬戶劃入比例3.5%計算并取整數為每月80元，全年960元，扣除應繳補充醫療保險費60元全年實際為900元，年初一次劃入。差額部分(即月度賬戶)，在每月繳納醫療保險費后，再根據每人實際繳費基數計算劃入。
　　月度賬戶計算公式：月繳費基數×對應比例-月固定賬戶。
　　對應比例：35周歲以下3.5%，36-45周歲4.5%，46周歲以上5.5%，其中：月繳費基數大于4306元，上述比例再增加0.5個百分點。
　　基本醫療保險70周歲(含70周歲)以上退休人員每月實際劃入87.5元，其中：固定賬戶67.5元，月度賬戶20元。全年固定賬戶810元，年初一次劃入，月度賬戶全年合計240元，全年總合計1050元。70周歲以下退休人員每月實際劃入85元，其中：固定賬戶65元，月度賬戶20元。全年固定賬戶780元，年初一次劃入，月度賬戶全年合計240元，全年總合計1020元。
　　退休人員低水平醫保(醫托)個人賬戶每人每年300元，居民醫保個人賬戶每人每年90元。
　　三、原慢性病特殊病專項門診待遇
　　固定賬戶(住院保險600元)用完后，參加基本(住院)醫療保險人員享受慢性病特殊病專項門診待遇的自付段標準為600元。限額標準：一種慢性病2000元、兩種及以上慢性病4000元，報銷比例在職人員50%，退休人員75%。非住院惡性腫瘤門診放化療限額4000元，報銷比例在職人員60%，退休人員80%。
　　從2011年起不再進行慢性病申報，建立門診統籌制度。即：個人賬戶(或相當個人賬戶)用完，個人再負擔600元后，仍需就診治療的，請在人院、中醫院、二院、三院、四院、兵房、苴鎮、豐利、雙甸、馬塘醫院就診并結算。全年計算，在3000元以內，在職人員報銷60%，退休人員報銷80%。醫保中心不受理此類業務的零星報銷。
　　四、醫療保險住院起付線
　　縣外特約三級醫療機構起付線為1000元，縣人民醫院、中醫院為600元，縣內其他醫院為500元，少年兒童在上述標準的基礎上分別降低300、100、100元。一年內多次住院，則在上述標準的基礎上依次遞減20%，最低不低于200元。在轉院連續治療過程中，起付線按高一級醫療機構的標準計算。長期連續住院，惡性腫瘤病人放化療一年內多次住院，按每90天計算一次住院起付線。
　　五、住院醫療費用分段報銷比例

費用段		基本（住院）保險		費用段	少年兒童 醫療保險	城鎮居民和退休人員低水平醫療保險
		在職	退休
基本	0-1萬元	88%	92%	0-0.5萬元	65%	75%
	1-10萬元	93%	97%	0.5-10萬元	75%
大病	10-20萬元	90%		10-12萬元	80%
	20-30萬元	95%		-----	-----	-----

　　六、參保人員就診規范五、住院醫療費用分段報銷比例
　　1、參保人員必須在其定點的醫療機構本部持本人醫療保險證卡就診，由經治醫生按衛生行政部門的有關規定及時書寫病歷。凡醫療保險證歷上無病史及診療情況記載的費用、不使用社保卡(IC卡)的就診費用(設備故障和急診除外)，不列入結算。
　　2、參保人員因病縣內住院：應持醫生開出的《入院通知單》、社保卡(IC卡)到住院收費處登記，將社保卡(IC卡)交醫院收費處，用于記錄每天的醫療費用。出院結賬時，應由統籌基金支付的費用，由定點醫療機構按月統一與醫保中心結算。個人按比例應負擔的費用和不屬于報銷范圍內的費用由個人現金結算。
　　3、經批準轉縣外就診，須到本縣人民醫院、中醫院及中心級醫院辦理轉院手續，經用人單位或居委會簽署意見，報醫保中心審核備案。就診醫院必須是我縣醫療保險特約醫院。即：上海市：中山、華山、瑞金、長征、長海、東方肝膽、市腫瘤、胸科醫院，第九人民醫院;南京市：省人院、鼓樓、省腫瘤、南京軍區總醫院、省中醫院、中大醫院、皮膚病研究所;南通市：通大附院、市一院、市中醫院、腫瘤醫院、通濟醫院、市三院、市六院、瑞慈醫院;蘇州市：蘇醫附院血液病�？�。少年兒童縣外特約醫院另增南通市、南京市和上海市的兒童醫院及婦幼保健院。
　　4、結報轉外地治療費用需提供：財稅部門監制的正式電腦票據、門診處方、病歷、住院出院記錄(小結)、住院各費清單、社�？�(IC卡)、轉院申請表(學校證明)、身份證。參加少兒保險人員還需要提供參保繳費收據、學校證明、戶口本。轉外治療費用要求在當年結清(12月份發生的費用必須在次年1月份結清)。
　　5、惡性腫瘤門診放化療、嚴重慢性腎功能不全、甲亢、甲減、類風濕性關節炎、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、帕金森氏綜合癥病人請到定點醫院就診購藥，否則不予報銷。
　　醫保中心友情提醒：
　　社會醫療保險不可重復參保;社會醫療保險與新型農村合作醫療，不可重復參加。
　　本縣就診結算請用社�？�(IC卡)，醫保中心不受理未用卡醫療費用;轉外看病請到醫保特約醫院，并請持正規有效電腦票據等資料報銷，醫保中心不受理手寫票據。