無錫職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

一、無錫市區職工基本醫療保險待遇

普通門診

門診統籌：患者可在自己認可的社區醫院簽訂服務協議后就診，在個人賬戶用完后方可使用。

最高額度：在職人員5000元，退休人員6000元，制度內醫療費用的個人負擔比例分別為30%和15%。由簽約的社區衛生服務中心首診；如需到其他醫療機構就診的，應根據病情需要由簽約社區衛生服務中心轉出，辦理轉診手續后在轉入醫療機構劃卡就醫。

門診慢性�。�

12種慢性病患者（糖尿病、高血壓（2、3期）、惡性腫瘤、冠心病、帕金森、慢性肝炎、腦梗塞、慢性支氣管炎、慢性腎炎、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血）：

應先到市級醫院鑒定，選擇一家自己認為方便的醫療機構（不能是社區衛生服務中心），作為自己的門慢約定醫療機構，到社保中心設在各區的辦事處登記并約定。

70歲以下人員，個人自付滿800元，醫療保險基金支付70%，年最高支付限額為3500元；

70歲以上退休人員，個人自付滿600元，醫療保險基金支付80%，年最高支付限額為4000元。

普通住院

1、住院起始費：

首次住院應支付住院起始費（門檻費）三級醫院在職950元，退休750元；

二級醫院在職750元，退休600元，一級醫院統一為400元，

社區衛生服務中心統一為300元，年內第二次住院為上述標準的50%，第三次及以上住院為上述標準的25%。

2、住院符合規定的住院費用：

三級醫院：

醫療費用在住院起始費以上1萬元(含1萬元)以下，在職職工統籌基金支付84%，個人自付比例為16%;

醫療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統籌基金支付88%，個人自付比例為12%（退休人員個人自付比例為上述標準的50%，下同）；

二級以下醫院：

醫療費用在住院起始費以上1萬元(含1萬元)以下，統籌基金支付88%，個人自付比例為12%；

醫療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統籌基金支付90%，個人自付比例為10%（退休自付減半）；

社區醫院：在社區衛生服務中心出院結算，醫療費用在住院起始費以上4萬元(含4萬元)以下，統籌基金支付92%，個人自付比例為8%（退休自付減半）；

3、大額費用：4萬元以上醫療費用基金支付和個人自付比例統一為92%和8%。

二、無錫市區居民基本醫療保險待遇

普通門診

在社區衛生服務中心就醫為50％，限額1000元（含醫保范圍內個人分擔部分）；

在市內和市外醫院就醫，辦理轉診手續的分別為40％，未辦理轉診手續的按辦理轉診的比例的50％執行。

普通住院和門特

應在社區衛生服務中心首診，住院醫療費用起始費為200元，符合規定的醫療費用基金支付90%，個人自付10%；

轉入市區其他醫療機構的，住院起始費學生兒童為300元，其他居民為600元，二級以下醫療機構住院，符合規定的醫療費用基金支付75%，個人自付25%，三級醫療機構基金支付65%，個人自付35%；

轉出市區的，基金支付55%，個人自付45%，未按規定辦理轉院手續的，基金按上述標準的50%支付。

最高限額：居民基本醫療保險年累計醫療費用最高限額為20萬元。

參保居民連續繳費滿5年及以上的，年累計醫療費用最高限額在此基礎上增加5萬元；

年累計醫療費用最高限額以上的部分，居民醫保基金不再支付。

門診特殊病種治療的醫療費用為90％，其費用與普通住院醫療費用合并計算年最高限額。

三、城鄉居民大病保險待遇

普通住院和門特

個人負擔在1.8萬元-5萬元(含5萬元)部分的，按50%予以補助；

個人負擔在5萬元-10萬元(含10萬元)部分的，按60%予以補助；

個人負擔在10萬元以上部分的，按80%予以補助；

此外，錫城每兩年將由人社、財政根據上一年度城鎮居民年人均可支配收入，調整出臺新的起付標準。

城鄉居民大病保險已納入我市社會醫療保險結算報銷體系，符合條件的在醫院結算時直接享受。