畢節農村養老保險新政策_畢節農村養老金計算方法發放標準(二)

經轉診參保患者在貴州省級定點醫療機構住院實行年度累計起付線政策，每人年度累計起付線1200元;《畢節市提高農村特殊人群醫療救助保障水平促進精準扶貧工作方案(試行)》中明確的11類特殊參保人群，經轉診在貴州省級定點醫療機構住院的，不設起付線;參�；颊咴谑袃榷�點醫療機構間雙向轉診，只收一次起付線，上轉患者只需要補足高級別醫院起付線，下轉患者不再收取起付線;省級規定的25種重大疾病在轄區內無定點救治醫療機構，可直接到相關重大疾病定點醫療機構救治，不需轉診;其余住院每次都應交起付費。低于起付線以下的看病就醫費用由個人自付。

2.補償比例(表2)：參�；颊咴诟骷壎�點醫療機構住院，符合城鄉居民基本醫療保險報銷范圍的住院費用按下表中比例予以補償，不設封頂線。在非貴州省、畢節市或市內各縣(區)定點的民營醫療機構就醫不予報銷。

表2.城鄉居民醫保住院補償比例表

3.計算參�；颊叩膶嶋H補償金額時，首先應計算符合城鄉居民醫療保險可補償范圍費用(即剔除不符合補償范圍的費用)，減去起付金后，再按規定的補償比例進行補償。

4.住院分娩補償。實行限價政策，具體按《畢節市衛生局關于調整農村孕產婦住院分娩補助限價標準的通知》(畢衛發〔2014〕91號)規定執行。

5.單病種包干、次均費用和日均費用控制。省級和市級制定的單病種包干政策在全市范圍內執行，省、市級暫未制定但各縣(區)現已有的控費方案在省、市無新的方案出臺前仍執行原標準。單病種限額內自付部分納入大病醫保，超出限額部分不納入大病醫保。

6.高質耗材報補比例：在省級制定補償政策基礎上，對國產單個特殊醫用材料自付比例進行下調，國產單價為10000元(含10000元)以下的全額納入新農合補償費用;國產單價為10001?30000元以下(含30000元)的高質耗材和進口、合資的高質耗材，先扣除起付線比例后，剩余部分再按照新農合補償政策予以報銷(詳見表3)。對當次住院使用單個特殊醫用材料單價超過30000元的，超出30000元以上部分新農合基金不予報銷。

表3. 高質耗材起付線比例

7.嚴格控制自費比例。醫療機構為參�；颊咛峁┳再M項目醫療服務時需取得患者知情同意，且要嚴格控制自付比例：市內一級醫院自付比例不得高于15%，市內二級醫院(包括市、縣級二級公立醫院、二級標準設置民營醫院和一級專科醫院)不得高于30%，市內三級醫院(包括二、三級標準設置�？漆t院)經轉診不得高于40%、未經轉診不得高于50%。自付比例每月依據醫院申報的住院總費用、實際補償費用進行計算和扣減，即用定點醫療機構月度內申報患者的住院總費用減去定點醫療機構當月申報基金后除以申報患者的總住院費用，得到患者自付比例(高質耗材自付部分不計入總費用也不計入個人承擔部分)。計算公示如下：

自付比例=(個人承擔部分費用-起付線)÷總醫療費用。

自付部分超過規定比例的，超過部分按月從審核后的計劃撥付金中扣減。全年綜合累計自付比例未超過規定標準的，年底將返回當年被扣減的超自付比例資金。

8.重大疾病醫療保障補償。省級規定的25種重大疾病，按照省級相關文件執行;所有惡性腫瘤患者在市內二級及以上公立醫療機構和市內腫瘤�？漆t院診療的，免收起付線費用，合規費用按就診醫療機構報銷比例提高10%后進行報銷;在市外二級以上公立醫療機構、省級定點醫療機構診療的，合規費用按就診醫療機構報銷比例提高5%后進行報銷。

9.定點民營醫院收費標準、起付線及報銷比例的確定不按照醫院所在地為城區還是鄉鎮劃分，嚴格按照醫療機構級別及類別確定。定點民營醫院為城鄉居民醫�；颊咛峁┰\療服務時，需嚴格按照與經辦機構簽訂的服務協議規范、合理地收取相關費用，不得違規收費。一級標準設置的民營綜合醫院為城鄉居民醫保患者提供診療服務時收費不得超過鄉級醫院服務價格標準，起付線、報銷比例按一級醫院標準執行;二級標準設置的民營綜合醫院和一級�？漆t院為城鄉居民醫保患者提供診療服務時收費不得超過縣級醫院服務價格標準，起付錢、報銷比例按縣級二級醫院標準執行。二、三級標準設置的民營�？漆t院及三級標準設置的民營綜合醫院為城鄉居民醫保患者提供診療服務時收費不得超過市級醫院服務價格標準，起付錢、報銷比例按市級三級醫院標準執行。

(二)城鄉居民醫保普通門診補償

1.門診統籌定點醫療機構為市內村衛生室(社區衛生服務站)、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、一級標準設置的民營綜合醫院。門診統籌政策不跨縣(區)執行。

2.在門診定點醫療機構就醫報銷比例80%，月次均處方費用鄉級不得超過75元、村級不得超過50元，報銷限額村級不超過40元/人/天、鄉級(含設置在鄉鎮區域的一級標準設置的民營綜合醫院)不超過60元/人/天，全年每人累計補償不超過400元。

3.門診一般診療費按《貴州省物價局 省衛生廳 省人力資源和社會保障廳關于基層醫療衛生機構一般診療費項目和標準及有關問題的通知》(黔價醫藥〔2011〕158號)和《貴州省衛生廳辦公室關于將基層醫療衛生機構一般診療費納入新農合基金支付的通知》(黔衛辦發〔2011〕220號)的規定，以8元/次的標準進行補償，一般診療費不包括在門診補償封頂線內，每日多次診療、三日內同一疾病診療按1次計算予以補償。