平頂山農村養老保險網上繳費流程和報銷比例規定

農村養老保險，是指以農村非城鎮戶籍的居民為保險對象的養老保險制度。農村養老保險的基本原則是：保障水平與農村生產力發展和各方面承受能力相適應；養老保險與家庭贍養、土地保障以及社會救助等形式相結合；權利與義務相對等；效率優先，兼顧公平；自我保障為主，集體（含鄉鎮企業、事業單位）調劑為輔，國家給予政策扶持；政府組織與農民自愿相結合。

第一章　總 則

第一條　為建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，進一步健全全民醫保體系，保障我市城鄉居民基本醫療需求，根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《河南省人民政府辦公廳關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(豫政辦〔2016〕173號)、《河南省人民政府辦公廳關于印發河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）的通知》(豫政辦〔2016〕194號)等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條　建立城鄉居民醫保制度的原則：

（一）籌資標準和保障水平與我市經濟社會發展水平及各方面的承受能力相適應；

（二）個人繳費和政府補貼相結合；

（三）基金以收定支、收支平衡、略有結余；

（四）各類醫療保障制度統籌兼顧、協調發展。

第三條 市、縣、鄉級政府負責本行政區域內城鄉居民參保組織工作。人力資源和社會保障部門主管城鄉居民醫保工作，財政部門負責城鄉居民醫�；�金預算和財政專戶管理，衛生和計劃生育部門負責城鄉居民醫療服務工作，公安部門負責參保人員戶籍認定，民政部門負責享受參保補貼的最低生活保障對象、特困供養人員和優撫對象身份認定。發展改革、審計、教育等部門按照各自工作職責，協助做好城鄉居民醫保工作。

市、縣級醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）按照本辦法負責城鄉居民醫保的經辦工作。

第四條 按照“統一標準、分縣運行、風險調劑”原則，城鄉居民醫保實行市級統籌。

統一標準即在我市范圍內統一籌資政策、待遇水平，統一經辦規程和信息系統。

分縣運行即以市本級及所轄縣（市、區）為單位分別負責城鄉居民醫保有關工作。

建立風險調劑金制度，風險調劑金從市本級及所轄縣（市、區）城鄉居民醫�；�金中提取，規模保持在當年住院統籌基金總額的1O%，用于市本級及所轄縣（市、區）之間的基金風險調劑。

第二章 覆蓋范圍

第五條　統一覆蓋范圍。在我市行政區域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉居民醫保。包括下列人員：

（一）農村居民；

（二）城鎮非從業居民；

（三）各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生（以下統稱大中專學生）；

（四）國家、省、市規定的其他人員。

第三章　資金籌集

第六條　統一籌資政策。城鄉居民醫保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼相結合。建立政府和個人合理分擔、可持續的籌資機制。

根據省人力資源社會保障、省財政部門規定的最低繳費標準和財政補貼標準，由市人力資源和社會保障局、市財政局結合我市實際，確定個人繳費標準。

第七條 鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對個人繳費給予扶持或資助。

第八條　城鄉居民原則上以家庭（不包括家庭成員中的大中專學生）為單位參保繳費。

大中專學生以學校為單位參保繳費。

第九條 最低生活保障對象、特困供養人員等城鄉困難居民以及符合規定的優撫對象等所需個人繳費部分由政府給予補貼。具體標準按市民政局等5部門聯合制定的《關于完善醫療救助制度全面開展困難群眾重特大疾病醫療救助工作的實施意見》(平民〔2016〕24號)、市民政局等4部門聯合制定的《關于印發平頂山市優撫對象醫療保障辦法的通知》（平民〔2009〕15號）規定執行。

第十條 城鄉居民醫保費每年繳納1次，繳費時間原則上為每年的9月至12月，繳費次年享受城鄉居民醫保待遇。城鄉居民應按時足額繳納醫保費。

第十一條　城鄉居民醫保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第四章 保障待遇

第十二條　統一醫保待遇。城鄉居民醫保待遇包括普通門診醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇（包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇，下同）。

第十三條　普通門診醫療待遇：按照省政府要求，結合我市實際情況，采取家庭（個人）賬戶的過渡性辦法。

家庭（個人）賬戶。在整合過渡期內，從個人繳費中按照90元/人•年的標準建立家庭（個人）賬戶。家庭(個人)賬戶歸個人所有，主要用于支付參保居民在基層定點醫療機構發生的普通門診醫療費用（含一般診療費）。

條件成熟后，逐步取消個人賬戶，建立門診統籌制度。

家庭(個人)賬戶管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市政府有關部門制定。

第十四條 門診慢性病醫療待遇。參照原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療相關政策,選擇部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾�。ɑ蛑委燀椖浚┘{入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設起付標準，報銷比例為65%，實行定點治療、限額管理。具體辦法由市人力資源和社會保障局制定。

第十五條 重特大疾病醫療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種（或治療項目）。將原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療確定的病種（或治療項目）納入重特大疾病醫療保障范圍，實現病種統一、待遇統一、流程統一。具體待遇標準及管理辦法按照省有關政策規定執行。

第十六條 住院醫療待遇。參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，起付標準以下由個人支付；起付標準以上由住院統籌基金按比例支付，額度不超過住院統籌基金年度最高支付限額。

2017年度參保居民住院起付標準和報銷比例如下：

14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內在縣級以上（含縣級）醫院第二次及以后住院，起付標準減半。

確定住院統籌基金年度最高支付限額。2017年度最高支付限額為15萬元。

隨著經濟和社會發展、籌資水平、城鄉居民人均可支配收入變化，市人力資源和社會保障局將按照全省的統一安排，適時調整起付標準、報銷比例和最高支付限額。

第十七條　生育醫療待遇。參加城鄉居民醫保的孕產婦住院

分娩，住院醫療費實行定額支付。定額標準為：自然分娩為600元，剖宮產為1600元。實際住院費用低于定額標準的據實結算，超過定額標準的按定額標準支付。有生育并發癥的按同級別基本醫療保險的住院待遇支付。

第十八條 新生兒醫療待遇。新生兒母親或父親參加當地城鄉居民醫保的,可憑其母親或父親身份證明、新生兒出生醫學證明,以母親或父親身份（母親或父親只可選擇一方）享受出生當年城鄉居民醫保待遇。父母不是我市城鄉居民醫保參保人員的，按規定到醫保經辦機構辦理參保手續，新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。

第十九條　參保居民在1個保險年度內發生的住院醫療費用，經城鄉居民醫�；�金按規定支付后，個人累計負擔的合規醫療費用超過一定額度以上的部分，由城鄉居民大病保險、困難群眾大病補充保險資金按規定支付。具體辦法按省有關政策規定執行。

第五章 保障范圍

第二十條　統一醫保目錄。城鄉居民就醫執行河南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍及支付標準（以下簡稱“三個目錄”）。

參保居民發生的屬于“三個目錄”范圍的醫療費用，由城鄉

居民醫�；�金按規定支付。

第二十一條 下列醫療費用不納入城鄉居民醫�；�金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉居民醫�；�金先行支付。城鄉居民醫�；�金先行支付后，有權向第三人追償。

第六章 醫療服務管理

第二十二條 統一定點管理。城鄉居民醫保定點醫療機構實行協議管理。醫保經辦機構要按照我市醫療機構評估規則和管理辦法，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制，并負責與符合條件的醫療機構簽訂定點服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十三條 全面開展異地就醫即時結算。統籌地區內異地就醫即時結算定點醫療機構由市級醫保經辦機構統一確定。統籌地區外異地就醫即時結算定點醫療機構由省級醫保經辦機構統一確定，實行分級管理。

建立異地就醫即時結算周轉金（即時結算預付資金）制度。即時結算周轉金主要用于即時結算市級及各縣（市、區）參保居民在異地就醫定點醫療機構的住院醫療費用。即時結算周轉金按省、市級醫保經辦機構的規定上解。

第二十四條 參保居民在定點醫療機構就醫的，入院時應及時登錄城鄉居民醫保信息系統，出院后即時結算，所發生的醫療費用（含生育醫療費、新生兒住院醫療費），屬于城鄉居民醫�；�金支付的，定點醫療機構先行墊付，再由醫保經辦機構按規定定期與定點醫療機構結算；應由個人支付的醫療費用，由本人與定點醫療機構結清。暫不具備即時結算條件的，參保居民的醫療費用由本人先行墊付，出院后的到參保地醫保經辦機構按規定報銷。

建立定點醫療機構服務質量保證金制度。醫保經辦機構與定點醫療機構結算應支付的醫療費用時，預留5%作為服務質量保證金，與年度考核結果掛鉤，具體辦法另行制定。

第二十五條　積極推進付費方式改革。要按照國家、省、市規定，結合醫�；�金預算管理，系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式改革。醫保經辦機構應在定點服務協議中明確付費方式，按規定結算醫療費用。

第二十六條　積極推進分級診療制度建設。參保居民應首先就近在基層定點醫療機構就醫，需轉診轉院到參保地外市級以上（含市級）醫療機構的，應辦理轉診轉院手續，按規定享受醫保待遇；作為過渡性措施，對未按規定辦理轉診轉院手續（急診除外）的，按相應醫療機構級別報銷比例降低20個百分點。具體轉診轉院管理辦法根據省人力資源社會保障部門有關規定執行。

推進城鄉居民健康簽約服務工作，將簽約對象常見病、多發病和慢性病納入醫保門診統籌管理，將簽約服務費按規定納入門診統籌基金支付范圍，引導城鄉居民基層首診，促進雙向轉診。

第二十七條 探索建立醫保醫師管理制度。逐步將醫保對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。

第二十八條 跨年度住院的參保居民，應在當年12月31日結清醫療費用。次年仍繼續住院的，其上年符合規定的住院費用超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用；未超過起付標準的，上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。

第七章　基金管理

第二十九條 統一基金管理。城鄉居民醫�；�金執行國家和我省統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

第三十條 城鄉居民醫�；�金收入包括城鄉居民繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。

第三十一條 醫保經辦機構要設立城鄉居民醫�；�金收入戶、支出戶，財政部門要設立財政專戶。城鄉居民醫�；�金實行“收支兩條線”管理，獨立核算，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不

得擠占、挪用。

第三十二條 城鄉居民醫�；�金按國家、省規定的社�；�金優惠利率計息。

第三十三條 城鄉居民醫�；�金支出包括門診基金支出（含家庭賬戶、個人賬戶，下同）和住院統籌基金支出。門診統籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫療費用，住院統籌基金支出主要用于參保居民住院醫療費用、重特大疾病醫療費用和門診慢性病醫療費用。

第三十四條　原參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療建立個人賬戶或家庭賬戶的居民，其個人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續使用。

第三十五條 強化基金管理，加強檢查監督。人力資源和社會保障部門要建立基金收支運行情況信息公開制度。財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉居民醫�；�金的收支、管理情況實施監督。

第八章 信息系統

第三十六條 根據省人力資源社會保障部門的規定，我市醫保經辦機構使用全省統一的城鄉居民醫保信息系統，實現基本醫療保險信息系統與大病保險、困難群眾大病補充保險以及醫療救助同步結算；建立完善異地就醫結算平臺，實現與省級異地就醫結算平臺有效對接。

第三十七條 要根據全省城鄉居民醫保信息系統建設的要求，做好系統維護工作，實現醫保經辦機構與各經辦網點、定點醫療機構、金融機構和商業保險機構之間聯網對接，確保高效運行。

第三十八條 各級醫保經辦機構要使用城鄉居民醫保信息系統辦理參保登記、待遇支付、費用結算等經辦業務。

第三十九條 建立健全城鄉居民醫保信息化監控系統，實現智能審核和實時監控。

第四十條 人力資源和社會保障部門向參保居民發放社會保障卡，實現參保居民持卡就醫結算。

第四十一條 市、縣級政府要對醫療保險信息系統建設和維護提供經費支持。

第九章　附 則

第四十二條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。