職工醫療保險規定 職工

第一章 總 則

第一條　為了維護職工的合法權益，保障職工在生育和實施計劃生育手術期間獲得經濟補償和基本醫療服務，均衡用人單位生育費用負擔，促進婦女就業，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規，結合本省實際，制定本規定。

第二條　本規定適用于本省行政區域內的機關、企業、事業單位、社會組織以及有雇工的個體工商戶(以下統稱用人單位)及其職工(含個體工商戶招用的雇工)。

第三條　用人單位按照屬地原則依法參加生育保險，并按時足額繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。

第四條　生育保險實行設區的市統籌，逐步實行省級統籌。

第五條　縣級以上地方人民政府人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內的生育保險管理工作。社會保險經辦機構具體承辦生育保險事務。

第六條　縣級以上地方人民政府財政、衛生計生、稅務、審計、價格等部門在各自職責范圍內，協助做好生育保險有關工作。

工會、婦聯依法維護職工的合法權益，有權參與生育保險重大事項研究，對用人單位執行本規定的情況實施監督。

第二章 生育保險基金

第七條　生育保險基金根據以支定收、收支平衡的原則籌集和使用�？h級以上地方人民政府在生育保險基金出現支付不足時，給予補貼。

第八條　生育保險基金由下列各項構成：

(一)用人單位繳納的生育保險費;

(二)生育保險基金的利息等增值收入;

(三)按照規定收取的滯納金;

(四)政府補貼資金;

(五)其他依法應當納入生育保險基金的資金。

第九條　用人單位按照本單位職工工資總額的一定比例繳納生育保險費，繳費比例一般不超過0.5%。具體繳費比例由設區的市人民政府根據當地實際情況測算后提出，報省人民政府批準后實施。繳費比例超過0.5%的，經省人民政府批準后，報國務院人力資源和社會保障、財政部門備案。

設區的市人民政府應當根據生育保險基金收支和累計結余情況，及時調整生育保險費繳費比例，按照規定程序報批后實施。

用人單位繳納的生育保險費按照財政和稅務部門規定的渠道列支。

第十條　生育保險費的征繳管理按照《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省社會保險費征繳條例》的規定執行。

第十一條　生育保險基金實行設區的市統一編制預算，統一組織實施。生育保險基金預算、決算草案的編制、審核和批準，按照法律和國務院規定執行。

第十二條　生育保險基金單獨建賬，獨立核算，執行國家統一的會計制度。

生育保險基金納入財政專戶管理，按照國家規定的存款利率計息，�？顚Ｓ茫�任何組織和個人不得侵占或者挪用，不得用于平衡其他政府預算。

第三章　生育保險待遇

第十三條　生育保險待遇包括生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助。

生育醫療費用包括生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用以及法律、法規規定的其他項目費用。

第十四條　職工所在用人單位按時足額為其繳納生育保險費的，職工按照國家規定享受生育保險待遇;職工未就業配偶按照國家和省規定享受生育的醫療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。

職工或者職工未就業配偶分娩、流產、引產或者實施計劃生育手術時，用人單位為其連續繳費不足10個月的，職工生育醫療費用或者職工未就業配偶生育的醫療費用待遇由生育保險基金支付;職工的生育津貼和一次性營養補助，在用人單位連續繳費滿10個月后，由生育保險基金支付。

第十五條 用人單位未按照規定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險費，其職工的生育保險待遇和職工未就業配偶生育的醫療費用待遇由用人單位按照所屬統籌地區生育保險規定的待遇標準足額支付，其中，生育津貼的支付標準按照職工產假或者休假前工資的標準執行。

第十六條　生育保險基金支付的生育的醫療費用包括參加生育保險的職工在妊娠和分娩住院期間，因產前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產、引產，所發生的符合生育保險規定的醫療費用。其中，分娩住院期間診治生育引起的并發癥、合并癥符合生育保險規定的醫療費用，由生育保險基金支付;其他期間產生的上述費用，按照職工基本醫療保險規定，由職工基本醫療保險基金支付。

第十七條　生育保險基金支付的計劃生育的醫療費用包括參加生育保險的職工實施放置或者取出宮內節育器、人工流產術或者引產術、輸卵管或者輸精管結扎以及復通手術等，所發生的符合生育保險規定的醫療費用。其中，因實施計劃生育手術引起的并發癥的醫療費用，在手術和住院期間，由生育保險基金按照生育保險規定支付;手術或者出院之后產生的上述費用，按照職工基本醫療保險規定，由職工基本醫療保險基金支付。

第十八條　生育津貼是職工按照國家和省有關規定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工產假或者休假天數計發，計發基數為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。

職工在產假或者休假期間按照以下標準享受生育津貼：

(一)生育的，享受98天的生育津貼，其中難產的，增加15天的生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天的生育津貼;晚育的，增加30天的生育津貼;

(二)妊娠不滿2個月流產的，享受20天的生育津貼;妊娠滿2個月不滿3個月流產的，享受30天的生育津貼;妊娠滿3個月不滿7個月流產、引產的，享受42天的生育津貼;妊娠滿7個月引產的，享受98天的生育津貼;

(三)實行輸卵管結扎手術的，享受21天的生育津貼;實行輸精管結扎手術的，享受7天的生育津貼;

(四)實行輸卵管復通手術的，享受21天的生育津貼;實行輸精管復通手術的，享受14天的生育津貼;

(五)放置或者取出宮內節育器的，享受2天的生育津貼;

(六)符合國家和省有關規定享受護理假的，享受10天的生育津貼。

在本規定實施后，國家、省對產假和計劃生育手術休假進行調整的，生育津貼按照調整后的規定執行。

職工產假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產假或者休假前工資的標準的，由用人單位予以補足;高于其產假或者休假前工資的標準的，用人單位不得截留。

第十九條　職工生育或者妊娠滿7個月引產的，發給一次性營養補助，標準為統籌地區上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的2%。

第二十條　職工未就業配偶按照職工參保地規定的生育的醫療費用標準的50%享受生育的醫療費用待遇。

職工未就業配偶參加城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療的，應當按照城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和農村孕產婦住院分娩補助政策享受相關醫療待遇，生育保險基金不再支付其生育的醫療費用待遇。

職工未就業配偶按照人口和計劃生育法律、法規規定，免費享受國家規定的基本項目的計劃生育技術服務，生育保險基金不支付其計劃生育的醫療費用待遇。

第二十一條　參加生育保險的女職工失業后，在領取失業保險金期間，生育的醫療費用、一次性營養補助由生育保險基金按照規定支付。

第二十二條　職工異地生育或者實施計劃生育手術的醫療費用，按照職工參保地的生育保險待遇標準支付。

第二十三條　下列費用不納入生育保險基金支付范圍：

(一)違反人口和計劃生育法律、法規規定，生育或者實施計劃生育手術的生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助;

(二)不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用;

(三)應當由基本醫療保險基金支付的費用;

(四)應當由公共衛生或者其他公共服務項目以及按照規定由免費的計劃生育技術服務項目負擔的費用;

(五)屬于醫療事故等，應當由第三人負擔的費用;

(六)在國外以及港澳臺地區發生的生育醫療費用;

(七)新生兒疾病篩查、護理和醫療的費用;

(八)未經批準在非定點醫療機構就醫的生育醫療費用(急診、搶救的除外);

(九)國家和省規定的不屬于生育保險基金支付的其他費用。

第四章　生育保險管理和監督

第二十四條　生育保險與醫療保險實行統一經辦管理。生育保險和醫療保險設立統一的社會保險經辦機構，建立統一的信息管理系統，并進行統一征繳、統一管理。

社會保險經辦機構的人員經費、經辦生育保險發生的基本運行和管理費用，由同級財政按照國家規定列入本級財政預算。

第二十五條　生育保險醫療機構實行定點管理。人力資源和社會保障行政部門負責本統籌地區生育保險定點醫療機構資格認定工作。社會保險經辦機構按照規定與取得生育保險定點資格的醫療機構簽訂醫療服務協議，明確雙方的責任、權利和義務，并向社會公布。

第二十六條　參加生育保險的職工應當到生育保險定點醫療機構就醫。生育保險定點醫療機構應當按照醫療服務協議的內容提供生育醫療服務。生育保險定點醫療機構提供生育保險基金支付范圍以外的藥品、診療項目和醫療服務設施，應當征得職工或者其家屬的同意。

第二十七條　參加生育保險的職工享受生育保險待遇或者職工未就業配偶享受生育的醫療費用待遇，應當到所屬統籌地區社會保險經辦機構或者其指定的地點辦理以下手續：

(一)選擇生育保險定點醫療機構;

(二)提交本人《身份證》《社會保障卡》《結婚證》原件及復印件、衛生計生行政部門出具的計劃生育證明以及醫療機構出具的生育或者計劃生育手術醫學證明;

(三)失業女職工提交《就業失業登記證》原件及復印件;

(四)職工未就業配偶提交《就業失業登記證》或者職工所在單位及其配偶所在村(居)委會出具的未就業證明，以及職工配偶戶籍所在地社會保險經辦機構或者新型農村合作醫療經辦機構出具的參保(合)情況證明;

(五)所屬統籌地區人力資源和社會保障行政部門規定的其他材料。

衛生計生行政部門或者工作機構應當為參加生育保險的職工出具計劃生育證明。

第二十八條　生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準由省人力資源和社會保障行政部門制定。

第二十九條　參加生育保險的職工在生育保險定點醫療機構產前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術發生的符合生育保險規定的醫療費用實行按單元、病種付費，由社會保險經辦機構與生育保險定點醫療機構直接結算。

參加生育保險的職工在二級及以下醫療機構生育和實施計劃生育手術的醫療費用，符合生育保險規定的，由生育保險基金全額支付。

生育津貼、一次性營養補助由社會保險經辦機構發放給用人單位，由其支付給參加生育保險的職工;由于用人單位的原因，導致上述費用無法正常發放的，社會保險經辦機構可以將上述費用直接支付給職工本人。參加生育保險的失業女職工的一次性營養補助由社會保險經辦機構直接支付給失業女職工本人。

第三十條 人力資源和社會保障、財政和地稅部門應當加強信息聯網建設，保障參保職工及時享受生育保險待遇。

社會保險經辦機構應當按時足額支付生育保險待遇。

第三十一條 任何單位和個人不得以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出和生育保險待遇。

第三十二條 人力資源和社會保障行政部門應當加強對用人單位和個人遵守本規定情況的監督檢查。

財政、審計、人力資源和社會保障行政部門按照各自職責，依法對生育保險基金的收支、管理情況實施監督。

第三十三條　職工對享受的生育保險待遇有疑義的，有權到用人單位或者社會保險經辦機構查詢。職工與用人單位因生育保險待遇發生勞動人事爭議，可以依法向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁;對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第三十四條　用人單位或者職工認為社會保險費征收機構和社會保險經辦機構在生育保險費征收、社會保險登記、核定生育保險費、支付生育保險待遇等方面侵害其合法權益的，可以依法申請行政復議或者向人民法院提起訴訟。

第五章　法律責任

第三十五條　違反本規定，人力資源和社會保障、財政部門和社會保險經辦機構及其工作人員，有下列行為之一的，由上級機關責令其改正，追回挪用、流失的款項;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)違反第十二條第二款規定，未將生育保險基金納入財政專戶管理，按照國家規定的存款利率計息，或者未�？顚Ｓ�，用于平衡其他政府預算的;

(二)違反第十三條規定，擅自更改或者擴大生育保險待遇范圍的;

(三)違反第二十八條規定，擅自制定或者更改生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的;

(四)違反第三十條第二款規定，未按時足額支付生育保險待遇的。

第三十六條　違反本規定第十五條規定，用人單位未依法繳納生育保險費又拒不支付職工生育津貼的，由人力資源和社會保障行政部門責令限期支付;逾期不支付的，責令用人單位按照應付金額50%以上100%以下的標準向勞動者加付賠償金。

第三十七條　違反本規定第三十一條規定，單位或者個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者生育保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的生育保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

生育保險定點醫療機構有前款規定行為的，由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由衛生計生行政部門依法吊銷其執業資格。

第六章　附　則

第三十八條　本規定所稱本單位職工工資總額，是指職工所在用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。

本規定所稱職工所在用人單位上年度職工月平均工資，按照職工生育或者實施計劃生育手術時所在用人單位上年度申報的全部參保職工工資總額計算。

第三十九條　外國人在本省行政區域內就業的，參照本規定參加生育保險，并享受相應的生育保險待遇。

第四十條　靈活就業人員生育保障辦法由省人力資源和社會保障行政部門和財政部門制定。

第四十一條　設區的市人民政府按照本規定，結合本地實際情況制定實施辦法，報省人力資源和社會保障行政部門備案。

第四十二條　本規定自10月1日起施行。1999年9月10日發布的江蘇省人民政府令第161號《江蘇省城鎮企業職工生育保險規定》同時廢止。