某市職工醫療保險規定

第一條 為建立健全本市社會醫療保險制度，完善本市社會保障體系，根據《中華人民共和國社會保險法》、《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于完善職工基本醫療保險制度有關問題的通知》(桂人社發〔2012〕86號)，結合本市實際，制定本規定。

第二條 本市城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌。市本級及柳江、柳城、鹿寨、融安、融水、三江六縣行政區域內的城鎮職工基本醫療保險按照本規定執行。

第三條 建立本市城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱基本醫療保險)制度的原則是：基本醫療保險的水平與本市社會生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要以單位整體方式參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位與職工雙方共同負擔，權利與義務對等;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。

第四條 基本醫療保險參保人員參加城鎮職工大額醫療保險的，可按規定享受基本醫療保險和大額醫療保險待遇，具體辦法另行制定。

第五條 在實行基本醫療保險制度的基礎上，逐步建立多種形式的補充醫療保險和社會醫療救助等保障機制。鼓勵單位和個人在參加基本醫療保險和大額醫療保險的基礎上參加商業健康保險。

第六條 市人力資源和社會保障行政部門負責對全市醫療保險工作實施行政監督和管理，其主要職責是：

(一)貫徹落實醫療保險的有關政策;

(二)制定本市醫療保險的具體規定和制度，并根據社會經濟發展和基本醫療保險基金的收支情況，對醫療保險費的征繳比例、個人賬戶劃入比例、醫療保險的待遇標準等提出調整意見;

(三)根據國家、自治區的規定，會同衛生、財政、物價等相關部門制定本市醫療保險服務范圍、服務項目標準、服務設施標準和醫療費用結算辦法;

(四)會同有關部門對本市醫療機構、零售藥店進行醫療保險定點資格審定;

(五)監督、檢查定點醫療機構、定點零售藥店以及用人單位和參保人員執行醫療保險規定的情況，依法查處各種違反醫療保險規定的行為;

(六)對市社會保險事業管理局和市屬各縣醫療保險工作實施行政管理和監督;

(七) 協調醫療保險工作中各部門關系。

第七條 市屬各縣人力資源和社會保障局負責對本縣醫療保險工作實施行政監督和管理，其主要職責是：

(一)貫徹落實醫療保險的有關政策;

(二)配合市人力資源和社會保障行政部門會同有關部門對本縣醫療機構、零售藥店進行醫療保險定點資格審定;

(三)監督、檢查本縣定點醫療機構、定點零售藥店以及用人單位和參保人員執行醫療保險規定的情況，配合市人力資源和社會保障行政部門依法查處各種違反醫療保險規定的行為;

(四)配合市人力資源和社會保障行政部門對本縣社會保險經辦機構實施行政管理和監督。

(五)協調本縣醫療保險工作中各部門關系。

第八條 市社會保險事業管理局負責統一承辦和管理全市醫療保險業務經辦工作，其主要職責是：

(一)負責辦理市本級所轄用人單位和參保人員的醫療保險業務;

(二)負責市本級所轄用人單位和參保人員醫療保險費的征收;

(三)負責全市醫療保險基金的籌集、管理、支付及稽核;

(四)具體負責編制全市醫療保險基金預決算，按規定上報醫療保險的財務、統計報表;

(五)根據本市經濟發展水平及費用支出情況，向上級部門提供相關政策調整的建議及依據;

(六)負責與定點機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，并依照協議對定點機構進行管理;

(七)負責審核支付全市醫療保險待遇，檢查和審核定點機構醫療保險費用使用情況;

(八)對參保單位申報繳費基數進行稽核，依據服務協議對定點機構的醫療服務進行檢查、調查工作，指導、監督各縣社會保險經辦機構的業務工作;

(九)做好相應的各項配套服務工作;

(十)法律、法規規定由其履行的其他職責。

第九條 各縣社會保險經辦機構負責具體承辦本縣醫療保險業務經辦工作，其主要職責是：

(一)負責辦理本縣所轄用人單位和參保人員的醫療保險業務;

(二)負責本縣所轄用人單位和參保人員醫療保險費的征收;

(三)配合市社會保險事業管理局編制醫療保險基金預決算，按規定填報醫療保險財務、統計報表;

(四)配合市社會保險事業管理局，與本縣定點機構簽訂醫療保險服務協議并對定點機構執行協議的情況進行考核;

(五)配合市社會保險事業管理局，受理本縣用人單位和參保人員的醫療保險待遇申請并進行審核支付，檢查和審核本縣定點機構醫療保險費用使用情況;

(六)做好相應的各項配套服務工作;

(七)法律、法規規定由其履行的其他職責。

第十條 城區人力資源和社會保障機構負責社區的醫療保險業務工作，其主要職責是：

(一)宣傳、執行醫療保險政策、法規;

(二)及時申報社區內退休人員的增減變動情況并辦理醫療保險相關手續;

(三)協助市社會保險事業管理局管理本城區醫療保險事務，及時準確傳達和執行相關文件精神。

第十一條 用人單位應成立職工醫療保險管理機構，配備專(兼) 職工作人員，其主要職責是：

(一)宣傳、執行醫療保險政策法律法規;

(二)如實申報本單位職工的醫療保險繳費基數，填報本單位醫療保險的有關報表，及時足額繳納醫療保險費;

(三)定期向本單位職工公布單位醫療保險繳費情況;

(四)按月及時申報本單位人員增減變動情況并辦理醫療保險相關手續;

(五)對本單位職工的醫療保險事務進行管理，及時準確傳達和執行相關文件精神。

第十二條 定點醫療機構、定點零售藥店應設醫療保險管理辦公室，配備專(兼) 職工作人員。其職責：

(一)宣傳、執行醫療保險的政策、法規;

(二)負責管理本單位醫療保險具體工作，制定并落實管理措施;

(三)監督、檢查本單位執行醫療保險政策、規定、制度的情況;

(四)接受社會保險經辦機構的指導、監督和檢查;

(五)向社會保險經辦機構定期報送醫療保險的有關報表。

第十三條 組織成立本市醫療保險專家委員會，負責對基本醫療保險事務中重要事項的協調。醫療保險專家委員會成員由市人力資源和社會保障部門、市衛生部門的有關領導和定點機構的有關專家組成。醫療保險專家委員會相關管理辦法具體由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第十四條 社會保險經辦機構所需的人員經費、公用經費，由同級財政預算解決。

第十五條 本市行政區域內的用人單位及其職工應整體參加基本醫療保險，由用人單位和職工按照規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以個人方式參加基本醫療保險，由個人按照規定繳納基本醫療保險費。

凡以個人方式參保的人員統稱為靈活就業人員。靈活就業人員新參保時應具有本市城鎮戶籍。

第十六條 基本醫療保險分為綜合醫療保險(含門診、住院醫保待遇)和住院醫療保險(僅住院醫保待遇)。

(一)下列用人單位和個人，應參加綜合醫療保險：

1.城鎮所有企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位及其職工(包括符合國家有關規定的退休、退職人員)。

2.城鎮個體工商戶及其雇工。

3.城鎮靈活就業人員。

(二)2013年9月30日以前按原政策參加住院醫療保險的用人單位和個人，可繼續按照住院醫療保險參保繳費;2013年10月1日起不再辦理住院醫療保險新參保和綜合醫療保險變更為住院醫療保險的手續。

第十七條 本市行政區域內所有用人單位的老紅軍、離休人員不參加基本醫療保險，其醫療費用實行統一管理，具體辦法另行制定。

第十八條 一至六級殘疾軍人應按本規定參加基本醫療保險。

第十九條 外國人及港、澳、臺居民參加基本醫療保險，按國家、自治區有關規定辦理。

第二十條 醫療保險年度(以下簡稱醫保年度)，是指醫療保險費用征繳和結算年度�；�本醫療保險以每年7月1日至次年6月30日為一個醫保年度。

第二十一條 用人單位及其職工參加基本醫療保險，由用人單位和職工共同繳納基本醫療保險費，繳費標準分別如下：

(一)參加綜合醫療保險的，職工個人按繳費基數的2%繳費，用人單位按職工繳費基數的7.5%繳費。

(二)2013年9月30日前按原政策已參加住院醫療保險的，職工個人不繳費，用人單位按職工繳費基數的4%繳費。

第二十二條 用人單位在職職工的月繳費基數按個人上年度平均月工資額確定，如個人工資高于上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資300%的，以300%為繳費基數;低于60%的，以60%為繳費基數。

無法明確繳費基數的參保人員，統一以上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資為繳費基數。

第二十三條 靈活就業人員參加基本醫療保險，由個人繳納基本醫療保險費。繳費基數按上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資的60%確定，參加綜合醫療保險,按9.5%的比例繳費;2013年9月30日前按原政策已參加住院醫療保險，按4%的比例繳費。

第二十四條 參加基本醫療保險的個人(包括單位職工和靈活就業人員)，達到法定退休年齡時基本醫療保險累計繳費年限滿25年，且在本市(含六縣)實際繳費年限滿5年以上，用人單位和個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇�；�本醫療保險繳費年限按月核定。

第二十五條 基本醫療保險繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。

2002年7月1日以前符合國家規定的連續工齡、工作年限或軍隊服役年限視同繳費年限。

參保人員按規定辦理基本醫療保險關系移入后，其在原統籌地區繳納基本醫療保險費的年限，及退役軍人在軍隊服役期間繳納基本醫療保險費的年限，視同繳費年限。

個人被判服刑、被勞動教養或受開除處分之前的視同繳費年限及實際繳費年限可累計計算。

視同繳費年限核定辦法由市社會保險事業管理局另行制定。

第二十六條 參保人員經行政主管部門批準退休或申領養老金后，應當及時辦理“在職”轉“退休”的醫療保險變更手續，累計繳納基本醫療保險費未達到繳費年限規定的，應當一次性補繳不足繳費年限的基本醫療保險費。未及時辦理相關手續的，不享受退休人員基本醫療保險待遇。

已參加基本醫療保險，未參加基本養老保險的人員，男性年滿60周歲、女性年滿55周歲時，應申請辦理“在職”轉“退休”的醫療保險變更手續，其基本醫療保險繳費年限及補繳辦法按本規定執行。

第二十七條 未參加基本醫療保險的退休及男性已年滿60周歲、女性已年滿55周歲的人員，新參加基本醫療保險時應按照本規定一次性補繳基本醫療保險費。

第二十八條 退休人員或男性已年滿60周歲、女性已年滿55周歲的人員，一次性補繳不足繳費年限的基本醫療保險費，以辦理補繳時本市上年度城鎮單位在崗職工年平均工資為繳費基數，參加綜合醫療保險的由用人單位按7.5%的比例補繳，參加住院醫療保險的由用人單位按4%的比例補繳。以個人身份參保的，由個人按照以上標準補繳。

第二十九條 原選擇退休人員整體逐月繳費的用人單位和逐年繳費的靈活就業退休人員，累計繳納基本醫療保險費達到繳費年限規定的，用人單位和個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇;累計繳納基本醫療保險費未達到繳費年限規定的，應當按照本規定一次性補繳基本醫療保險費。

第三十條 2002年7月1日起，用人單位應按規定為職工參加基本醫療保險，職工應按規定參保而未參保的年限，由用人單位和個人共同補繳基本醫療保險費。根據辦理補繳時確定的繳費基數，參加綜合醫療保險的，由用人單位按7.5%的比例、個人按2%的比例補繳，并按規定劃入個人賬戶;參加住院醫療保險的，由用人單位按4%的比例補繳。

靈活就業人員需補繳基本醫療保險費的，由個人按照以上標準補繳，并按規定劃入個人賬戶。

第三十一條 參保人員續保時需補繳基本醫療保險費的，應根據停保時的險種，按照以上標準補繳。

第三十二條 退休人員或男性已年滿60周歲、女性已年滿55周歲的人員一次性補繳的基本醫療保險費，全部并入基本醫療保險統籌基金。

第三十三條 補繳的年限期間所發生的醫療費用醫�；�金不予支付。

第三十四條 已按有關規定繳納或補繳的基本醫療保險費不予退還。

第三十五條 參保人員繳費基數暫按一年(醫保年度)一定。每年7月至次年6月執行固定的繳費基數。用人單位應按時向市縣社會保險經辦機構如實申報職工上一年度工資總額，市縣社會保險經辦機構按照規定核定其基本醫療保險的繳費基數。逾期不申報的，按照國家、自治區及本市有關規定執行。

第三十六條 用人單位和個人繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金�；�本醫療保險基金實行收支兩條線管理,納入財政專戶管理，單獨列賬，�？顚Ｓ�，任何人不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。

基本醫療保險基金的管理和核算嚴格按照《社會保險基金財務制度》及《社會保險基金會計制度》的規定和要求執行。

第三十七條 建立醫療保險基金監督機制。基本醫療保險基金的管理接受同級及上級財政、審計部門的監督。

第三十八條 基本醫療保險基金的支出實行年度總額控制，堅持以收定支、收支平衡的原則。當年內實際籌集的基金與支出的總醫療費用之間出現較大差距時，由市政府召集相關部門協調，采取相應對策，保證基金收支總額基本平衡。

第三十九條 用人單位繳納的醫療保險費按現行財政體制及國家有關財務規定列支。

第四十條 用人單位或個人應向單位所在地或戶籍所在地的社會保險經辦機構申請參加基本醫療保險，經審核符合參保條件的，應當按照參保地的繳費比例按時足額繳納基本醫療保險費。

第四十一條 用人單位及其職工按月繳納及補繳的基本醫療保險費、退休人員基本醫療保險費采取銀行托收、單位轉賬、銀行解存現金或參保地社會保險經辦機構指定的其他方式繳入基金專戶。

靈活就業人員應按年度繳納基本醫療保險費，每年6月25日以前續繳下一年度的保費。下年度將達到法定退休年齡的靈活就業人員，在續繳下年度保費時也可先繳至預計退休月份。繳費地點為市社會保險事業管理局委托的金融機構。

第四十二條 用人單位參保職工有增減變動的，應及時到參保地社會保險經辦機構辦理變更手續。

第四十三條 2013年9月30日前按原政策已參加住院醫療保險的用人單位及其職工(含退休職工)，需將住院醫療保險變更為綜合醫療保險的，由單位辦理變更手續，靈活就業人員(含已轉退休的靈活就業人員)由個人辦理變更手續。辦理變更手續時，應以上年度全市城鎮單位在崗職工年平均工資為基數，由用人單位按 1.25%的比例補繳參加住院醫療保險期間(含退休一次性補繳期間)的基本醫療保險費，靈活就業人員由個人補繳。補繳的保費全部劃入統籌基金。辦理變更手續并補繳費后，用人單位及其職工從次月起、靈活就業人員從下一年度起按綜合醫療保險繳費和支付待遇。

第四十四條 單位參保人員需變更為靈活就業人員的，應根據原在單位時的參保險種，一次性繳完當年度剩余月份的基本醫療保險費。

靈活就業人員需變更為單位參保人員的，已繳納的當年度基本醫療保險費不退回，辦理變更手續后從下一年度7月起以單位職工方式繳費。已停保的靈活就業人員可即時辦理續保及變更手續，變更后次月起以單位職工方式繳費，如需補繳停保期間保費，按照補繳保費的規定辦理。

第四十五條 停保是指參保人員暫停繳納基本醫療保險費并暫�；�本醫療保險待遇，包括以下情形：

(一)靈活就業人員未及時續繳基本醫療保險費的，從欠費之日起停保;

(二)用人單位欠繳基本醫療保險費超過三個月的，用人單位職工停保，停保時間從欠費首月的1日起計算;

(三)參保人員因各種原因需暫停繳費的，應在未欠繳基本醫療保險費的情況下由用人單位或個人申請停保。停保時間從辦理停保手續的次月1日開始計算。

參保人員停保期間，不予辦理任何基本醫療保險變更手續。需辦理變更手續的參保人員，應先辦理續保，再辦理變更。

無論何種原因停保，停保期間的醫療費用不予報銷。

第四十六條 續保是指參保人員停保后恢復繳納基本醫療保險費。續保時需補繳停保期間的基本醫療保險費的，按照補繳保費的規定辦理。

停保三個月以內續保的，從續保當日起恢復享受基本醫療保險待遇;停保超過三個月的，從續保當日起計算90天后方可恢復享受基本醫療保險待遇。

第四十七條 基本醫療保險關系移入是指參保人員將其在其他統籌地區的基本醫療保險關系轉移到本市，包括以下情形：

(一)本市用人單位職工的基本醫療保險關系移入;

(二)靈活就業人員的基本醫療保險關系移入。

已由行政主管部門批準退休或申領養老金的人員，或男性年滿60周歲、女性年滿55周歲的人員，暫不辦理基本醫療保險關系移入。

第四十八條 參保人員辦理基本醫療保險關系移入時，應將在原統籌地區的個人賬戶余額轉入本市，在原統籌地區的基本醫療保險繳費年限累計計算。參保人員應在新就業地社會保險經辦機構辦理參保登記和繳費，再到原就業地社會保險經辦機構辦理基本醫療保險關系轉移手續。辦理移入手續30天后參保人員方可享受基本醫療保險待遇。

第四十九條 基本醫療保險關系移出，是指參保人員將其在本市的基本醫療保險關系轉移到其他統籌地區。參保人員辦理基本醫療保險關系移出時，個人賬戶余額隨同轉移，其他基本醫療保險基金不予轉移。

第五十條 退保是指參保人員終止在本市的基本醫療保險關系，不再享受本市基本醫療保險待遇。辦理退保手續后，個人賬戶余額支付給本人或繼承人，無繼承人時歸入基本醫療保險統籌基金。靈活就業人員在繳費所屬年度退保的，當年度已繳納的基本醫療保險費不予退回。

第五十一條 基本醫療保險基金由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費構成�；�本醫療保險基金劃分為個人賬戶、風險儲備金和統籌基金，按照國家、自治區、柳州市有關規定管理和計息。統籌基金和個人賬戶應分開核算，嚴格界定支付范圍和責任，各自平衡，不得互相擠占。

(一)個人賬戶

1. 個人賬戶從參保并繳費的當月起按規定劃入。在職職工個人賬戶按月劃入，劃入標準為本人月繳費基數的4.25%;靈活就業人員個人賬戶按年劃入，劃入標準為本人年繳費基數的4.25%。個人經行政主管部門批準退休并辦理“在職”轉“退休”的醫療保險變更手續后，以行政主管部門批準退休或申領養老金時核定的個人退休工資或基本養老金為基數(如本人工資或養老金高于上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資300%的，以300%的金額確定;低于60%的，以及無法明確基數的，以60%的金額確定)，按年劃入個人賬戶，劃入標準為基數的3%。

2. 個人賬戶結存資金為個人所有，只能在定點醫療機構和定點零售藥店使用，支付基本醫療保險范圍內符合規定的本人門診醫療費用、藥店購藥費用、住院起付標準的費用以及其已參加社會醫療保險的父母、配偶和子女的門診醫療費用或藥店購藥費用。具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

個人賬戶余額可以結轉和繼承，不得提取現金或挪用。

參保人員死亡，個人賬戶余額按法律有關規定繼承，如無繼承人，轉入統籌基金。已進行一次性繳費的退休人員(含靈活就業退休人員)死亡退保時，個人賬戶配額結算到死亡當月，到死亡當月個人賬戶配額尚有結余的，按規定返還;使用超支的，超支使用部分從統籌基金彌補。

3. 參加住院醫療保險的參保人員不設個人賬戶。

(二)風險儲備金

將基本醫療保險費的10%列為風險儲備金，用于調劑基本醫療保險統籌基金的風險。風險儲備金累計結余不應超過當年度基本醫療保險費征繳收入總額的50%。

(三)統籌基金

用人單位和個人繳納的基本醫療保險費，在提取風險儲備金、劃入個人賬戶后，剩余部分劃入統籌基金，用于支付統籌醫療費用。

第五十二條 參保人員個人賬戶做到日清月結，社會保險經辦機構應通過適當的方式提供個人賬戶查詢服務。

第五十三條 用人單位應按規定繳納基本醫療保險費。欠繳基本醫療保險費的用人單位其職工自次月1日起凍結IC卡，符合醫保規定的醫療費用由用人單位負責。三個月以內繳清欠繳的保費后，參保人員恢復享受醫療保險待遇，凍結期間墊付的醫療費用按規定報銷。超過三個月未繳清的，從欠費首月的1日起停保，停保之后再繳費，按續保辦理，停保期間的醫療費用不予報銷。

人力資源和社會保障行政部門應根據社會保險經辦機構通報的情況，及時依法查處用人單位欠繳基本醫療保險費的行為。

第五十四條 基本醫療是指基本用藥、基本技術、基本服務和基本收費�；�本醫療范圍限定在國家、自治區所規定的范圍內�；�本醫療收費嚴格按照物價部門制定的收費標準執行。

第五十五條 按時足額繳納基本醫療保險費的參保人員，方可享受基本醫療保險待遇。

第五十六條 用人單位職工首次參保享受基本醫療保險待遇的等待期為30天，靈活就業人員首次參保享受基本醫療保險待遇的等待期為180天。等待期從初次繳納基本醫療保險費的當日開始計算。等待期內發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付，由個人自行承擔。

第五十七條 基本醫療保險統籌基金設年度最高支付限額，即全年統籌基金支付的醫療費用最高金額，標準為本市上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的6倍。

第五十八條 符合基本醫療保險規定的門診醫療費用或藥店購藥費用，先由個人賬戶支付;個人賬戶用完后，再由個人現金支付。

住院醫療保險參保人員的門診醫療費用或藥店購藥費用由個人現金支付。

第五十九條 符合基本醫療保險規定的住院醫療費用，按以下辦法支付：

(一)參保人員每次住院均設起付標準。起付標準是指使用統籌基金前必須由個人支付的醫療費用額度(不含自費和先支付費用)。

住院起付標準按以下標準執行(靈活就業人員按在職人員標準執行，下同)：

(二)起付標準由個人現金支付。個人賬戶有余額時，可使用個人賬戶支付。

(三)起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和個人分別按以下比例支付：

第六十條 使用乙類藥品及醫用材料(含特殊一次性醫用材料)，進行特殊檢查和特殊治療(以下簡稱特殊檢治)，應由個人按比例承擔先支付費用，標準為：

(一)乙類藥品：個人先支付費用為藥品總額的10%或20%，其中重病人群住院時的個人先支付費用為藥品總額的5%或15%。

(二)特殊檢查和特殊治療：

1. 一類特殊檢查和特殊治療，個人先支付費用為總費用的10%，其中重病人群住院時的個人先支付費用為總費用的5%。

2. 二類特殊檢查和特殊治療，個人先支付費用為總費用的20%，其中重病人群住院時的個人先支付費用為總費用的15%。

第六十一條 基本醫療保險支付范圍以外的費用屬自費，由個人自行承擔。

第六十二條 參保人員根據治療需要在本市定點醫療機構就診和定點零售藥店購藥。因患急危重癥在非定點醫療機構搶救所發生的醫療費用，經市縣社會保險經辦機構審核后按規定報銷。

第六十三條 異地就診醫療費用報銷

異地就診分臨時異地就診、短期異地就診和長期異地就診。臨時異地就診是指參保人員臨時(3個月以內，含3個月)在外出差、探親、旅游時突發疾病以及轉診在外，到當地公立醫療機構就診;短期異地就診是指參保人員連續3個月以上至1年內在外出差、探親、居住等，因疾病(不含擇期手術)到所選定的當地定點醫療機構就診;長期異地就診是指參保人員連續在外地工作或居住1年以上，因疾病到所選定的當地定點醫療機構就診。

短期異地就診和長期異地就診應先到市縣社會保險經辦機構辦理登記手續。異地就診所發生的基本醫療保險范圍內的醫療費用，按一定比例計算異地先支付費用，由個人承擔;其余部分再按市內相關標準報銷。

異地先支付的比例分別為：

(一)臨時、短期異地就診：在自治區內就診的為10%;在自治區外就診的為20%。

(二)長期異地就診：在自治區內就診的為5%;在自治區外就診的為10%。

第六十四條 門診慢性病是指經市社會醫療保險專家確認，治療時間較長、治療費用較高、門診可基本滿足治療需要的一些疾病。經專家診斷并經市縣社會保險經辦機構組織專家確認，參保人員在門診治療相應門診大病時可享受基本醫療保險統籌待遇。

重病人群是指經專家診斷患有指定的重大疾病并經市縣社會保險經辦機構確認的參保人員，住院治療相應疾病時在起付標準、先支付比例和個人比例上享受一定照顧。

門診慢性病和重大疾病管理辦法及待遇支付辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。門診慢性病和重大疾病的病種、具體確認標準和用藥、檢查、治療等范圍由市人力資源和社會保障行政部門組織市社會醫療保險專家確定，可根據我市經濟發展水平和城鎮職工基本醫療保險運行情況適時調整。超出規定范圍的醫療費用，統籌基金不予支付。

第六十五條 參保人員應憑醫療證和社保IC卡在定點機構就醫、購藥和結算醫療費用。個人賬戶、統籌基金應支付的部分，憑基本醫療保險證和社保IC卡記賬，由市縣社會保險經辦機構與定點機構結算;其余應由個人承擔的費用，由個人現金支付。

第六十六條 參保人員到定點醫療機構就診時，接診醫師應驗《醫療證》，對癥治療。參保人員到定點零售藥店購藥時，藥店工作人員應先驗《醫療證》及藥品處方，方可售藥記賬。需住院治療的，定點醫療機構應嚴格掌握住院標準，參保人員憑門診診斷意見和《醫療證》、社保IC卡辦理住院手續。

第六十七條 參保人員因各種原因已墊付醫療費用，經審核可享受相應醫療保險待遇的，參保人員應按規定提供相關票據和材料，市縣社會保險經辦機構按相應標準予以報銷。其中應由個人賬戶或個人儲蓄賬戶支付的部分，相應從個人賬戶或個人儲蓄賬戶中支付給個人;應由其他醫療保險基金支付的部分，從相應的基金中支付給個人。

第六十八條 市人力資源和社會保障行政部門依照國家有關規定對醫療機構、零售藥店進行醫療保險定點資格審定。市社會保險事業管理局根據鼓勵競爭、兼顧需要的原則，確定定點醫療機構及定點零售藥店。

第六十九條 市縣社會保險經辦機構應依照國家有關規定與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務，規范管理，確保醫療保險服務質量。對違反協議規定的，按協議規定追究違約責任。

定點醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

第七十條 對定點機構的醫療費用結算依據總量控制、彈性管理的原則進行�？刹捎梅�務項目結算、定額結算及單病種結算等多種結算方式相結合。具體結算辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同財政、衛生等部門另行制定。

第七十一條 市人力資源和社會保障行政部門對定點醫療機構、定點零售藥店的診治過程、醫療費用、藥品用量及銷售等情況進行監督檢查時，定點醫療機構和定點零售藥店有義務提供所需的全部資料及賬目清單。

第七十二條 用人單位應按時足額繳納醫療保險費。用人單位未按時足額繳納醫療保險費，由社會保險經辦機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障行政部門依法予以處罰。

第七十三條 用人單位應把繳納社會醫療保險費的情況定期向參保人員公布。用人單位不按規定繳納醫療保險費或不按規定公布繳費情況的，參保人員可向市人力資源和社會保障行政部門或市縣社會保險經辦機構投訴，由市人力資源和社會保障行政部門依法處理。

第七十四條 用人單位不按規定為職工參�；虿话磿r足額繳費，致使職工無法正常享受醫療保險待遇的，職工醫療費用由用人單位按照醫療保險支付標準報銷。

第七十五條 用人單位將不屬本單位職工的人員辦理參保并享受醫保待遇的，市人力資源和社會保障行政部門責令本人退回違法所得，對單位及相關責任人員依法處理。

第七十六條 市縣社會保險經辦機構定期和不定期稽核用人單位參保人數、工資總額和財務狀況，以確定其是否依法足額繳納醫療保險費。用人單位違反有關財務、會計、統計的規定，偽造、變造、故意毀滅有關賬冊、材料，或者不設賬冊，致使繳費基數無法確定的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》查處。

第七十七條 用人單位因瞞報、漏報、少報工資總額導致繳費基數不真實的，按核定后的繳費基數補繳保險費，補繳的保費按規定劃入統籌基金。

第七十八條 因用人單位或個人故意行為造成參保人員參保檔案不真實、不如實繳納醫療保險費的，由人力資源和社會保障行政部門責令其限期改正，市縣社會保險經辦機構暫停參保人員享受醫療保險待遇，按社會保險法等相關規定處理。暫停待遇期間所發生的醫療費用，屬單位責任的由單位承擔，屬參保人員本人責任的由個人承擔。

第七十九條 每個參保人員只能參加一份基本醫療保險，只能享受一份基本醫療保險待遇。參保人員醫療費用按規定已由其他參保人員(包括本市及其他統籌地區)醫療保險個人賬戶支付或以其他方式得到報銷、補助、補償的部分，本市醫療保險基金不再予以報銷支付。因單位或個人原因造成重復參保的，保留其中一份基本醫療保險關系，繳費年限重合部分不累加，已繳納的醫療保險費不退還，原個人賬戶余額可合并使用。

第八十條 定點醫療機構、定點零售藥店違反國家法律法規和自治區、柳州市有關醫療保險政策規定，以及違反與市縣社會保險經辦機構簽訂的定點協議的，市縣社會保險經辦機構應當解除當事人醫療保險處方權，拒付不應由醫療保險支付的費用，中止或提前解除定點協議，個人已支付給醫療機構或藥店的費用，由市縣社會保險經辦機構責成醫院或藥店返還個人。市人力資源和社會保障行政部門視情節輕重，責令其限期整改，通報衛生行政部門依法處理。拒不整改或整改無效的，暫�；蛉∠�定點資格。違規情節嚴重，造成醫療保險基金損失巨大，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八十一條 市縣人力資源和社會保障行政部門和社會保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，使醫療保險基金流失的，由有關部門追回流失的醫療保險基金，對有關人員予以行政處分。構成犯罪的，依法追究刑事責任。市縣社會保險經辦機構及其派出機構工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，給予行政處分，直至追究法律責任：

(一)在收繳醫療保險費，審核、報銷、支付醫療費用時徇私舞弊、損公肥私的;

(二)利用職權和工作之便行賄受賄、謀取私利的;

(三)玩忽職守或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的;

(四)有其他不法行為被投訴，經查證屬實的。

第八十二條 參保人員有下列行為之一者，市人力資源和社會保障行政部門責令其退回違法所得。違規情節嚴重，造成醫療保險基金損失巨大，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

(一)將本人《醫療證》轉借他人就診;

(二)持他人《醫療證》冒名就診;

(三)私自偽造、涂改處方或費用單據而多報醫療費用;

(四)其他違反醫療保險規定非法享受醫療保險待遇的行為。

第八十三條 任何單位和個人挪用醫療保險基金的，執法部門應當追回被挪用的基金;有違法所得的，沒收違法所得，歸入醫療保險基金;對直接負責的主管人員和其他直接責任人依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八十四條 單位或個人舉報本市醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員、市縣社會保險經辦機構工作人員違反醫療保險政策，用人單位瞞報、漏報、少報工資總額，侵害國家或參保人員利益等行為，由市社會保險事業管理局按查實追回違規金額的5%給予獎勵，獎勵金額不足100元的按100元獎勵，獎勵金額超過5000元的按5000元獎勵。

獎勵經費列入每年財政預算，使用情況接受人力資源和社會保障、財政、審計、監察等部門的監督。

第八十五條 因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用，由各級政府協調解決。

第八十六條 用人單位被依法撤銷、解散、破產、注銷和改制、合并、分立、轉讓時，應按照國家、自治區及本市有關規定繳納職工(含退休人員)的基本醫療保險費，按規定為參加大額醫療保險的退休人員繳納一次性大額醫療保險費。用人單位未參加基本醫療保險的，應先行辦理基本醫療保險參保及繳費。

第八十七條 本規定中職工上年度工資總額按自然年度統計。在職職工工資總額的計算，按《國家統計局關于工資總額組成的規定》(國家統計局第1號令)規定執行。退休人員的工資總額包括行政主管部門核定的退休工資(基本養老金)總額、人力資源和社會保障部門核定的基本養老金總額。

第八十八條 6月30日前，柳江、柳城、鹿寨、融安、融水、三江六縣參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位及其職工、靈活就業人員，可繼續執行用人單位6%、個人2%(靈活就業人員個人8%)的繳費比例，在職職工、靈活就業人員的個人賬戶劃入比例為3.8%。7月1日起，統一按本規定第二十一、第二十三、第五十一條執行。

第八十九條 2013年10月1日起退休人員辦理“在職”轉“退休”的醫療保險變更手續，基本醫療保險繳費年限及補繳辦法按本規定執行。

第九十條 參保人員男性年滿60周歲、女性年滿55周歲后，如個人自愿終止城鎮職工基本醫療保險關系，可申請辦理退保手續，個人賬戶余額按規定返還，統籌基金不予退還。

第九十一條 參保人員年齡按月核算。參保人員的出生日期根據戶籍本或居民身份證確定，戶籍本和居民身份證不一致時，以戶籍本為準。

第九十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本規定，對參保繳費、基金征繳、待遇支付、醫療服務管理、費用結算、監督管理等具體事項制定實施細則。

第九十三條 本規定從2013年10月1日起執行。