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東營市職工醫療保險

更新：2023-09-16 23:46:00 高考升學網

第一章總則

第一條　為保障城鎮職工的基本醫療需求，加快完善社會保障體系，維護社會安定，促進經濟發展，根據國務院和省政府的有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。

第二條　城鎮職工基本醫療保險制度遵循下列原則：

(一)基本醫療保險水平要與我市經濟和社會發展水平相適應;

(二)城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理，執行統一政策,市、縣(區)分級管理;

(三)基本醫療保險費用由用人單位和個人共同負擔;

(四)基本醫療保險基金實行統籌基金和個人帳戶相結合。

第二章　管理機構及職責

第三條　各級勞動和社會保障行政部門(以下簡稱勞動保障部門)是本轄區基本醫療保險工作的主管部門。其主要職責是：

(一)貫徹落實國家、省、市基本醫療保險有關政策，研究制定基本醫療保險的具體辦法;

(二)對定點醫療機構、定點零售藥店資格進行審查;

(三)會同有關部門對定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險規定的情況進行監督檢查;

(四)對醫療保險基金的管理使用情況進行監督檢查;

(五)法律、法規、規章賦予的其他職責。

第四條　各級醫療保險經辦機構負責本轄區基本醫療保險業務。其主要職責是：

(一)負責基本醫療保險基金的籌集、管理;

(二)負責與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂基本醫療保險服務合同，并對其履行情況進行監督;

(三)負責基本醫療保險費的結算和支付;

(四)負責編制基本醫療保險基金的預算、決算;

(五)行政主管部門賦予的其他職責。

第五條　財政、衛生、藥品監督、物價、審計等有關部門，應當按照各自的職責，積極配合勞動保障部門做好基本醫療保險的實施工作。

第三章基本醫療保險的范圍

第六條　本市轄區內的城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都應參加基本醫療保險。

鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員的基本醫療保險，待條件具備后逐步實施。

第七條　離休人員(含建國前老工人)、老紅軍以及二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由醫療保險經辦機構單獨列帳管理。支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

普通高等院校在校學生的醫療費仍按原資金渠道解決。

職工供養的直系親屬的醫療費用仍按原規定執行。

第四章　基本醫療保險費的籌集

第八條　基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納：

(一)職工個人繳費

職工按本人上年度月平均實際工資收入的2%繳納，由單位代扣代繳;每季度繳納一次，繳納時間為每季度首月5日前。

退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。

(二)用人單位繳費

用人單位以本單位全部職工上年度實際工資收入之和為基數，按6.5%于每年1月、7月兩次繳納。其中黨政機關、群團組織和實行財政全額補助的事業單位，由財政部門直接劃撥給醫療保險經辦機構。

隨著經濟發展和工資收入的提高，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

第九條　新成立單位和外地調入、新參加工作的職工以當年首次核定的工資總額作為繳費基數。

第十條　繳費工資低于上年度全市職工月平均工資60%的，以上年度全市職工月平均工資的60%作為繳費基數。

第十一條　停薪留職人員的基本醫療保險費由個人或聘用單位負擔，由原單位按照同類人員的繳費基數代收代繳。

第十二條　用人單位職工發生增減變化時，應及時向醫療保險經辦機構報送人員增減明細表。醫療保險經辦機構應及時辦理補繳、調整等手續。

第十三條　用人單位合并、分立或終止時，應清償其欠繳的基本醫療保險費及利息。

第十四條　破產企業應優先償付欠繳的基本醫療保險費，并按全市退休人員人均醫療費一次性向醫療保險經辦機構繳納10年基本醫療保險費，由醫療保險經辦機構負責支付其退休人員的基本醫療費用。

第十五條　用人單位必須按時足額繳納基本醫療保險費，不得拖欠、拒付。違者，按國務院《社會保險費征繳條例》的有關規定處罰。

第十六條　用人單位參保時應預繳一個月的基本醫療保險費，作為基本醫療保險啟動資金;待基本醫療保險正常運轉后，等額抵減其應繳的基本醫療保險費。

第十七條　用人單位確實無力繳納基本醫療保險費的，應提出書面申請，經醫療保險經辦機構審查批準后，可以緩繳，緩繳期最長為一個月。緩繳期滿后，應當如數補繳基本醫療保險費及利息。

第十八條　基本醫療保險費按下列渠道列支：

(一)黨政機關、群團組織列“經常性支出”的“社會保障費”支出;

(二)事業單位列“事業支出”的“社會保障費”支出　(專職從事經營活動的職工列“經費支出”的“社會保障費”支出);

(三)企業在職職工列支“應付福利費”，企業退休人員列支“勞動保障費”;

(四)民辦非企業單位從收入中列支。

第十九條　用人單位應定期把基本醫療保險費的繳費情況向職工公布，接受職工的監督;職工有權查詢、了解個人帳戶資金情況和基本醫療保險費籌集、使用及管理情況。

第五章基本醫療保險基金的管理和使用

第二十條　基本醫療保險基金實行統籌基金和個人帳戶相結合：

(一)個人帳戶

1、職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入個人帳戶;

2、用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分，劃入個人帳戶。以職工本人繳費工資為基數，45歲以下(含45歲) 的，按1%劃入;45歲以上的，按2.5%劃入;退休人員以本人月退休金為基數，按6%劃入個人帳戶。

(二)統籌基金

用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶后剩余的部分為統籌基金，由醫療保險經辦機構集中使用。

第二十一條　醫療保險經辦機構應建立參保人員個人帳戶臺帳和統籌基金臺帳，如實記載個人帳戶和統籌基金的收支情況。

第二十二條　個人帳戶中的本金和利息為職工個人所有，可以結轉使用和繼承。職工工作變動時，個人帳戶隨工作關系一并轉移。

第二十三條　基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入醫療保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。基本醫療保險基金及其利息免征稅費。

第二十四條　基本醫療保險基金納入同級財政專戶管理，�？顚Ｓ�，不得擠占挪用，也不得用以平衡財政預算�；踞t療保險基金支付發生困難時，由同級財政予以支持。

第二十五條　各級醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金的預決算制度、財務與會計制度和內部審計制度。

第二十六條　適時實行統籌基金調劑金制度。各縣、區等醫療保險經辦機構將實際收繳的基本醫療保險統籌基金總額的10%上繳市醫療保險經辦機構，作為調劑金，在全市范圍內調劑使用。

第二十七條　參保人員就醫發生的門診費用和住院費用分開核算，分別管理，不得互相擠占。

(一)參保人員的門診費用從個人帳戶中支付，超出部分，個人自理，但肺源性心臟病、惡性腫瘤門診放化療等門診慢性病除外。

(二)參保人員的住院費用由統籌基金和個人共同負擔。起付標準以下的費用由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的費用，個人按一定比例負擔：

1、在三級醫院住院治療，統籌基金的起付標準為：職工700元，退休人員600元;超過部分，職工負擔25%，退休人員負擔20%。

2、在二級醫院住院治療，統籌基金的起付標準為：職工600元，退休人員500元;超過部分，職工負擔20%，退休人員負擔15%。

3、在一級醫院及其他類別的醫療機構住院治療，統籌基金的起付標準為：職工500元，退休人員400元;超過部分，職工負擔15%，退休人員負擔10%。

年度內，從第三次住院起不設起付標準，分別按醫院等級和各自負擔比例確定個人和統籌基金支付數額。

(三)統籌基金的最高支付限額為28000元。參保人員參保時間不足一年的,統籌基金最高支付限額按實際參保時間結算(即28000元×參保月數/12)。最高支付限額以外的醫療費用，統籌基金不予支付，通過大額醫療救助基金解決。

第二十八條　住院治療期間，參保人員使用“乙類目錄”藥品的費用，參保人員自付20%后，再按本規定第二十七條規定的比例由統籌基金和個人分別支付。

第二十九條　搶救因自然災害等造成的大范圍急、危、重病人而發生的醫療費用，由各級政府解決。

第三十條　診療項目、醫療服務設施范圍按國家和省有關規定執行。做特殊檢查和治療，參保人員自付20% 的檢查和治療費用后，再按本規定第二十七條規定的比例由統籌基金和個人分別支付。

第三十一條　住院床位費支付標準按物價部門規定的普通住院病房床位費標準確定。參保人員的實際床位費低于基本醫療保險住院床位費支付標準的，以實際床位費按規定支付;高于基本醫療保險住院床位費支付標準的，超出部分由參保人員自付。由于床位緊張或其他原因，定點醫療機構必須把參保人員安排在超標準床位時，應征得參保人員或其家屬的同意。

第三十二條　需隔離以及危重病人的住院床位費超出基本醫療保險住院床位費支付標準的部分，參保人員自付30%后，再按本規定第二十七條規定的比例由統籌基金和個人分別支付。

第三十三條　基本醫療保險門(急)診留觀床位費按物價部門規定的收費標準確定，但不得超過基本醫療保險住院床位費支付標準。

第三十四條　轉往外地醫療機構住院診治的，需經醫療保險經辦機構審批，診療費用的個人負擔比例在本規定第二十七條的基礎上提高5%。

第三十五條　因急診、探親、出差等發生的住院診療費用，憑單位證明、就診醫院的診斷證明、病歷(或病歷復印件)、收款收據等有關資料到醫療保險經辦機構按規定報銷。

第三十六條　駐外地辦事機構和退休后定居外地的人員，經醫療保險經辦機構批準，可在當地選擇定點醫療機構、定點零售藥店。發生診療費用后，憑病歷(或病歷復印件)、處方、收款收據等有關資料到醫療保險經辦機構按規定報銷。

第三十七條　有下列情形之一的，不享受基本醫療保險待遇：

(一)未經醫療保險經辦機構批準到非定點醫療機構就診的，緊急搶救除外;

(二)職業病、女職工生育、因工負傷或者工傷舊病復發的;

(三)因本人酗酒、打架、斗毆、自殺、自殘等造成傷殘的;

(四)因醫療事故、交通事故造成傷害的;

(五)對先天性殘疾進行矯正治療的;

(六)出國及赴港、澳、臺探親，考察、進修、講學期間就診的;

(七)不享受基本醫療保險的其他情形。

第三十八條　有條件的企業(含財政不撥款的事業單位)在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支;福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準列入成本。

第三十九條　醫療保險經辦機構所需經費由財政部門單獨預算解決。

第六章醫療服務管理

第四十條　基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。勞動保障部門負責確定定點醫療機構和定點零售藥店，對符合條件的，發給定點資格證書。

第四十一條　醫療保險經辦機構要與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂合同，明確雙方的責任、權利和義務。

第四十二條　每個參保人員可選擇三至五所定點醫療機構、一至二家定點零售藥店。因單位遷址、住址搬遷或對定點醫療機構、定點零售藥店的服務不滿意，參保人員可向醫療保險經辦機構提出申請，調整定點醫療機構、定點零售藥店。

第四十三條　參保人員需持市勞動和社會保障局統一制發的《職工基本醫療保險手冊》和《病歷處方本》到定點醫療機構就醫。

參保人員住院治療時，所有診療項目和診療用藥都必須在參保人員本人的《病歷處方本》上開出，并由患者簽字，定點醫療機構據此向醫療保險經辦機構申請結算應由統籌基金支付的費用。

第四十四條　參保人員診治實行雙處方制。不同類別的診療項目和診療用藥應分別開具處方。參保人員可在定點醫療機構購藥，也可持定點醫療機構的處方到定點零售藥店購藥。

第四十五條　實行基本醫療保險處方資格證制度。取得市勞動和社會保障局簽發的基本醫療保險處方資格證的醫務人員在參保人員的診療過程中有處方權。處方資格證每兩年審核一次。

第四十六條　參保人員有下列行為之一的，醫療保險經辦機構追回所支付的醫療費用，并建議有關單位對責任人依法進行處理：

(一)將《職工基本醫療保險手冊》、《病歷處方本》轉借他人就診的;

(二)偽造涂改處方、費用單據，多報冒領的;

(三)違反基本醫療保險規定的其他行為。

第四十七條　定點醫療機構、定點零售藥店應于每季度首月與醫療保險經辦機構結算上季度應由統籌基金支付的費用。結算時，先撥付定點醫療機構、定點零售藥店應結算費用的90%，其余10%根據合同履行情況進行兌現。

第四十八條勞動保障部門對定點醫療機構、定點零售藥店實行年檢制度。定點醫療機構、定點零售藥店應自覺接受檢查并根據要求如實提供有關資料。對違反規定的定點醫療機構和定點零售藥店，可視情節分別給予通報批評、限期整改、暫停或取消其定點資格等處罰;情節嚴重的，可建議有關部門依法追究有關單位和人員的責任。

第四十九條　勞動保障部門應會同物價、藥品監督等有關部門，加強對各定點醫療機構、定點零售藥店的進藥渠道和藥品價格的監督檢查，查處各種違法行為，切實保護國家利益和參保人員的合法權益。

第五十條　建立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的基本醫療保險監督組織，定期聽取醫療保險經辦機構關于基本醫療保險基金的收支、管理及服務工作匯報，并向社會公布。審計部門應定期對社會保險機構的資金收支情況進行審計。

第七章附則

第五十一條　各縣、區依據本規定，結合當地實際，制定實施方案，報市政府批準后實施。

勝利石油管理局應于二00二年一月一日起執行全市統一基本醫療保險政策。

第五十二條中央、省駐東營單位及其職工參加市級基本醫療保險。

第五十三條本規定所稱退休人員，包括按《勞動保險條例》、國發[1978]104號和魯勞發[1972]143號文件規定辦理的退職人員。

第五十四條　本規定由市勞動和社會保障局負責解釋。

第五十五條　本規定自二○○一年七月一日起施行。市政府以前有關醫療保險和醫療管理的規定與本規定不一致的，以本規定為準。

東營市城鎮職工基本醫療保險門診

慢性病補助暫行辦法

第一條為保障門診慢性病患者基本醫療，完善城鎮職工基本醫療保險制度，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條門診慢性病包括：

(一)惡性腫瘤(含白血病);

(二)尿毒癥;

(三)臟器官移植;

(四)糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者);

(五)高血壓�、笃�(有心、腦、腎、神經并發癥之一者);

(六)類風濕病(活動期);

(七)肺源性心臟病(右心室衰竭);

(八)腦出血(腦梗塞)恢復期;

(九)慢性病毒性肝炎;

(十)經醫療保險經辦機構認定的其他疾病。

第三條參保人員患門診慢性病，由本人提出申請，到市醫療保險經辦機構指定的醫院做病情鑒定，鑒定費用由個人負擔。

經鑒定符合規定的，醫療保險經辦機構為其建立病歷檔案。

第四條門診慢性病患者必須到醫療保險經辦機構指定的定點醫療機構、藥店治療取藥。否則，所發生的費用不列入補助范圍。

第五條門診慢性病的治療方案由定點醫療機構提出，報醫療保險經辦機構審批。定點醫療機構必須按審批的方案進行治療。

第六條門診慢性病的診治實行雙處方制，一份取藥，一份患者留存，用于報銷。

第七條門診慢性病補助的起付標準為1200元，超過起付標準以上、最高支付限額28000元以下的部分，于統籌年度末由醫療保險經辦機構根據統籌基金支付能力給予補助，補助比例一般不超過80%。

第八條統籌年度末由用人單位持治療方案審批原件、處方、有效票據，到醫療保險經辦機構報銷。

第九條本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第十條本辦法自二00一年七月一日起施行。

東營市城鎮職工大額醫療費救助暫行辦法

第一條為解決參保人員大額醫療費用，根據有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱大額醫療費是指參保人員超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。

第三條大額醫療費救助基金由用人單位按參保人員(含退休人員)每人每月5元的標準于1月份一次性繳納。

第四條大額醫療費救助基金由醫療保險經辦機構負責管理，單獨列帳，獨立核算，專項用于參保人員大額醫療費救助。

第五條參保人員年度內發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用在28000元以上100000元以下(含100000元)的，參保人員個人負擔20%，救助基金支付80%;100000元以上至150000元的,參保人員個人負擔20%，單位負擔30%，救助基金支付50%;150000元以上的,可通過商業保險或其他辦法解決。

第六條大額醫療救助基金的支付范圍和結算辦法按照《東營市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》執行。支付發生困難時，由同級財政負責解決。

第七條本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第八條本辦法自二00一年七月一日起施行。

東營市城鎮職工基本醫療保險

住院、轉院管理暫行辦法

第一條　為規范定點醫療機構和參保人員住院、轉院，合理使用基本醫療保險基金，制定本辦法。

第二條　參保人員因病確需在定點醫療機構住院的，需由有處方資格的醫生提出申請并開出《住院審批表》,經醫院醫療保險管理機構審核后，報醫療保險經辦機構審批。

第三條　參保人員持《住院審批表》、《職工基本醫療保險手冊》、《病歷處方本》到定點醫療機構辦理住院手續。

第四條　對急診、危急病人可實行先住院后審批的辦法，但必須在住院后3個工作日內補辦審批手續。

第五條　出差在外地和退休后定居市外的參保人員應在住院后3個工作日內通知醫療保險經辦機構。

第六條　轉院包括市內轉院和異地轉院。市內轉院只限于市勞動和社會保障局確定的定點醫療機構。

第七條　確需轉往市內其他醫院治療的，由經治醫生提出轉院申請、填寫《轉院審批表》，經醫院醫療保險管理機構審核后，報醫療保險經辦機構審批。

第八條　需異地轉院治療的病人必須符合以下條件：

(一)本市限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥;

(二)本市最高級別醫院及市�？漆t院不能確診的疑難病癥。

第九條　需異地轉院治療的，應當由就診醫院副主任醫師以上醫生填寫《轉院審批表》(附會診意見)，經醫院醫療保險管理機構審核后，報醫療保險經辦機構審批。

第十條　異地轉院的，住院時間一般為一個月;超過一個月的，應到醫療保險經辦機構辦理延期手續。

第十一條　異地轉院醫療費由參保人員墊付。參保人員出院后一個月內，憑《職工基本醫療保險手冊》、《轉院審批表》、住院病歷復印件及有效費用票據，到醫療保險經辦機構按規定報銷。

第十二條　未經醫療保險經辦機構審批而自行轉院的，一切費用自理。

第十三條　本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第十四條本辦法自二00一年七月一日起施行。

東營市國家公務員醫療補助暫行辦法

第一條　為保障國家公務員醫療需求，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條　下列人員享受國家公務員醫療補助：

(一)符合《國家公務員暫行條例》和《國家公務員制度實施方案》規定的國家行政機關工作人員和退休人員;

(二)經人事部或省人民政府批準，列入依照國家公務員制度管理的事業單位工作人員和退休人員;

(三)經中央組織部或省委批準，列入參照國家公務員制度管理的黨群機關，人大、政協機關，各民主黨派和工商聯機關以及列入參照國家公務員管理的其他單位機關工作人員和退休人員;

(四)審判機關、檢察機關工作人員和退休人員。

原享受公費醫療及公費醫療經費補助的事業單位工作人員、退休人員可參照本辦法實行醫療補助，具體單位和人員經市勞動保障部門和財政部門審核，報市政府批準。

第三條　國家公務員醫療補助經費的籌資標準：享受醫療補助人員上年度工資和養老金總額的5%。

第四條　由財政支付的國家公務員醫療補助經費由同級財政列入當年財政預算;原享受公費醫療補助的事業單位所需醫療補助經費仍按原渠道籌措，需要財政補助的，由同級財政在核定事業單位財政撥款時給予安排。

第五條　國家公務員醫療補助經費應于每年1月、7月兩次劃撥或繳給醫療保險經辦機構。

第六條　國家公務員醫療補助經費由醫療保險經辦機構單獨建帳，單獨管理，與基本醫療保險基金分開核算。

國家公務員醫療補助經費應做到量入為出，收支平衡。

第七條　醫療補助經費按本人繳費工資(退休人員按養老金)的2%記入個人帳戶，其余部分作為調劑金。

第八條調劑金用于下列補助：

(一)基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上，符合基本醫療保險用藥、診療范圍和醫療服務設施標準的醫療費用;

(二)在基本醫療保險支付范圍內個人自付住院費用、門診慢性病診治費用超過本人上年度工資或養老金總額10%的部分;

(三)同級人民政府規定享受醫療照顧的人員，在就診、住院時按規定補助的醫療費用。

上述醫療費用先由本人或所在單位墊付，并由單位于每年6月底和12月底將有關資料匯總后報醫療保險經辦機構審核，按規定予以報銷。調劑金發生困難時，由同級財政予以支持。

第九條　國家公務員醫療補助實行分級管理，與基本醫療保險統籌層次相一致，中央、省駐我市機關國家公務員執行本辦法。

第十條　本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第十一條　本辦法自二○○一年七月一日起施行。

東營市城鎮職工基本醫療保險

定點醫療機構管理暫行辦法

第一條　為加強城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理，根據勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》，結合本市實際，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱定點醫療機構，是指取得東營市勞動和社會保障局頒發的《東營市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構資格證書》，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條　確定定點醫療機構的原則：方便參保人員就醫并便于管理;兼顧�？婆c綜合、中醫與西醫;注重發揮社區衛生服務機構的作用;促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

第四條　下列經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構可以申請定點資格：

(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、�？漆t院(�？品乐卧�、站、所);

(二)中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院、婦幼保健院(所);

(三)綜合門診部、專科門診部、中西醫結合門診部;

(四)�？萍膊》乐嗡�、站;

(五)診所、中醫診所、衛生所、醫務室;

(六)經市以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。

第五條　定點醫療機構應具備下列條件：

(一)符合區域醫療機構設置規劃;

(二)遵守有關醫療服務管理的法律法規和服務標準，嚴格執行醫療服務管理制度;

(三)嚴格執行醫療服務和藥品價格政策;

(四)嚴格執行城鎮職工醫療保險政策規定，建立健全處方制度、劃價記帳制度、結算制度、大型醫療儀器設備使用制度、住院制度、轉院審批制度、住院情況上報制度等內部管理制度;

(五)配備必要的管理人員;

(六)具有與基本醫療保險相配套的計算機硬件設備。

第六條　愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向市勞動和社會保障局提出書面申請，并提供以下資料：

(一)執業許可證副本;

(二)大型醫療儀器設備清單;

(三)上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等)，以及可承擔醫療保險服務的能力;

(四)符合醫療機構評審標準的證明材料;

(五)藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料;

(六)診療項目及其收費依據和標準;

(七)藥品目錄及價格。

第七條　經市勞動和社會保障局審查合格的，發給定點醫療機構資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。

第八條　參保人員在獲得定點資格的醫療機構中，選擇三至五家醫療機構作為自己的定點醫療機構，其中至少包括一家基層醫療機構。

第九條　醫療保險經辦機構根據參保人員的選擇意向，統籌確定定點醫療機構。

第十條　實行基本醫療保險處方資格證制度。取得市勞動和社會保障局頒發的基本醫療保險處方資格證的醫務人員在參保人員的診療過程中有處方權。

第十一條　參保人員須持市勞動和社會保障局統一印制的《職工基本醫療保險手冊》和《病歷處方本》到定點醫療機構就醫，醫務人員應嚴格核對，所有診療項目和診療用藥都必須從參保人員本人的《病歷處方本》開出。

第十二條　參保人員就醫實行雙處方制。支付類別不同的診療項目和診療用藥應分別開具處方。醫務人員應因病施治，合理檢查，合理用藥。

第十三條　參保人員持加蓋東營市(區、縣)基本醫療專用章的處方到定點醫療機構或者定點零售藥店購藥。

第十四條　定點醫療機構對參保人員的醫療費用應單獨建帳，并按規定及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況。

第十五條　醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂合同，明確雙方的責任、權利和義務。合同應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療服務支付標準、醫療費用結算辦法以及醫療費用審核與控制等內容。合同有效期為一年。任何一方違反合同，對方均有權解除合同，但須提前3個月通知對方和有關參保人員，并報市勞動和社會保障局備案。

第十六條　醫療保險經辦機構可根據定點醫療機構上年度平均每一出院病人的住院醫療費用，剔除不合理因素和物價因素，確定定點醫療機構當年平均每一出院病人的最高醫療費用，并制定相應的獎懲措施。

第十七條　醫療保險經辦機構對定點醫療機構實行年檢制度，定點醫療機構應接受檢查，并按要求如實提供有關資料。

第十八條　醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算時，先撥付給定點醫療機構90%的費用，其余10%根據年檢結果撥付。不符合規定的費用，醫療保險經辦機構不予支付。

第十九條　勞動保障部門應會同有關部門，加強對定點醫療機構的監督檢查;有下列情況之一的，追償造成的經濟損失，責令其限期改正直至取消其定點資格：

(一)將非參保人員的醫療費列入基本醫療保險基金支付范圍的;

(二)將非基本醫療保險項目支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍和不按規定結算費用的;

(三)違反基本醫療保險用藥規定，不按規定限量開藥，搭車開藥，串換藥品的;

(四)違反收費規定，擅自提高收費標準，增加收費項目，不執行藥品價格規定的;

(五)不嚴格執行診療常規和操作規程，不堅持出入院標準，重復做大型設備檢查的;

(六)采用病人掛名住院或將病人住進特需病房，將費用列入基本醫療保險基金支付范圍的;

(七)違反基本醫療保險管理制度和規定的其他行為。

第二十條　本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。