工傷保險賠償申請書
申請人:
性別,年齡,民族,籍貫,住址,單位,職務。
被申請人:單位,
地址:法定代表人:
單位地址:
聯系電話:xxx年x月xx日
請求事項申請勞動行政部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由:申請人是xx單位職工,于xxxx年x月x日被招入該單位,擔任xx工作,在xxxx年x月x日上班時間,因為xx發生xx工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院住院治療,現已治療x個月,花費醫藥費xxxx元。根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。此致xx縣(市)勞動保險部門申請人(簽字):
附件:1、2、3等證明材料共x份xx頁
xxxx年x月x日