工傷保險單位申請書
_______:
你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認定申請收悉。經審查,符合工傷認定受理的條件,現予受理。(蓋章)
年 月 日
注:本決定書一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷認定申請不予受理決定書
_______:
你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認定申請收悉。經審查:________不符合《工傷保險條例》第____條_____________規定的受理條件,現決定不予受理。
如對本決定不服,可在接到決定書之日起60日內向
申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。 (蓋章)
年 月 日
注:本決定書一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
認定工傷決定書
申請人:
職工姓名:性別:年齡:
身份證號碼:
用人單位:
職業/工種/工作崗位:
事故時間:年 月 日
事故地點:
診斷時間:年 月 日
受傷害部位/職業病名稱:
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論:_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后,根據提交的材料調查核實情況如下:
同志受到的事故傷害(或患職業病),符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定,屬于工傷認定范圍,現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。(工傷認定專用章)
年 月 日
注:本通知一式四份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。
不予認定工傷決定書
申請人:
職工姓名:性別:年齡:
身份證號碼:
用人單位:
職業/工種/工作崗位:___年____月____日受理_______的工傷認定申請后,根據提交的材料調查核實情況如下:
_______同志受到的傷害,不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第____項之規定,屬于不得認定或者視同工傷的情形,F決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的,可自接到本決定書之日起60日內向____申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。(工傷認定專用章)
年 月 日