江蘇生育保險報銷條件比例及報銷流程相關政策解讀

生育保險是維護女性職工基本權益的社會政策，繳納生育保險顯好處大大的有，女職工在懷孕、分娩期間醫療費用可以報銷，而且還能領到一筆不菲的錢。對于女職工來說，按時繳納生育保險就很有必要的！本文小編為你介紹關于江蘇生育保險的相關報銷知識，希望對你有幫助。

江蘇生育保險報銷流程

用人單位需要提交的申報材料：

1、社會保險登記表;

2、參加基本養老、工傷和生育保險人員增減表;

3、企業職工基本養老、工傷和生育保險申報匯總表。

生育女職工需要提交的申報材料：

1、計劃生育部門簽發的計劃生育證明(原件及復印件);

2、醫療部門出具的嬰兒出生(死亡)證明(原件及復印件);

3、生育女職工、計劃生育手術職工本人身份證(原件及復印件);

4、企業職工生育醫療證審領表;

5、企業職工計劃生育手術醫療證申領表;

6、企業職工生育醫藥費報銷申請單;

7、企業職工生育保險待遇核準結算表;

8、企業職工生育保險外地就醫申請表;

9、生育醫療費用票據、費用清單、門診病歷、出院小結等原始資料;

10、收款收據。

配偶生育的男職工需要提交的材料：

1、計劃生育部門簽發的計劃生育證明(原件及復印件);

2、醫療部門出具的嬰兒出生(死亡)證明(原件及復印件);

3、男職工本人身份證(原件及復印件);

生育醫療費，應當在女職工妊娠至生育或者終止妊娠前申辦;

生育津貼、一次性分娩營養補助費和異地就醫的生育醫療費，應當在女職工生育或者終止妊娠后1年內申辦;

計劃生育手術費用，應當在手術前申辦;

男職工假期津貼，應當在其配偶生育后1年內申辦。

逾期申辦的，社會保險經辦機構不予受理。

用人單位未按規定期限到當地社會保險經辦機構為其參保職工申辦生育保險待遇的，該職工的生育保險待遇由用人單位按照所在統籌地區的待遇項目和標準支付。

職工享受生育保險待遇，應當同時具備下列條件：

1、用人單位為職工累計繳費滿1年以上，并且繼續為其繳費;

2、符合國家和省人口與計劃生育規定。

材料

1、享受待遇人員的身份證明原件及復印件;(必選)

2、代辦人身份證原件及復印件;(可選，代辦必選)

3、財稅部門印制的加蓋醫療機構財務印章的醫療費用專用收據或發票原件;(必選)

4、與收據(發票)金額及日期相符的醫療費用明細清單原件;(必選)

5、加蓋醫療機構印章的疾病診斷證明原件;(必選)

6、加蓋醫療機構印章的出院小結或門診病歷原件及復印件;(必選)

7、計劃生育服務證或由我市計生部門提供的相關證明的原件及復印件;(必選)

8.、嬰兒出生證原件及復印件;(必選)

9.、已領取《就醫確認憑證》的參保職工還需提供《就醫確認憑證》原件;(必選)

10、享受待遇人員的社會保障卡原件和復印件。如未領取或未激活社會保障卡的，須提供銀行(中國銀行、中國工商銀行、中國農業銀行、中國建設銀行)活期存折或卡面上有姓名和賬號的借記卡或由發卡銀行的卡號對照證明原件及復印件;(必選)

11、在非選定醫療機構急診、搶救分娩或流產的參保職工還需提供經社保經辦機構核準的急診、搶救證明;(可選，涉及相關的必選)

江蘇省生育保險待遇報銷經辦須知

待遇申報

1、參保職工持社會保障卡在協議醫療機構就診發生應該由生育保險基金支付的生育醫療費用，協議醫療機構應將就診明細及時傳輸至經辦機構，并于每月月末生成《生育醫療費用申請支付表(協議醫療機構)》，《生育醫療費用申請支付明細表(協議醫療機構)》及時上傳至經辦機構(以下簡稱“聯網申報”)審核，經辦機構于次月5日前將審核結果網上反饋給協議醫療機構。

2、享受生育保險待遇的人員因在異地就醫或其他原因未能進行聯網申報的生育醫療費用，應由其本人先行墊付，并將原始票據、費用明細、生育或計劃生育手術醫學診斷證明、病歷首頁、出院記錄等相關申報資料妥善保存，由其本人或本人所在單位填報《生育醫療費用申報表(待遇享受人)》，并在規定時限內向所屬經辦機構申報(以下簡稱“墊付申報”)。

3、協議醫療機構通過信息聯網在聯網申報生育醫療費用時，同時向經辦機構傳送核定生育津貼和一次性營養補助待遇所需的相關醫療服務信息，包括：產前檢查、住院分娩(含因生育引起的流產、引產)或實施計劃生育手術(含終止妊娠)時間、門診號和住院號、分娩方式、手術名稱、胎兒數量、合并其他手術名稱、出生醫學證明等信息。

4、享受生育保險待遇的人員墊付申報生育醫療費用的，由參保職工所在單位申報生育津貼和一次性營養補助待遇(失業女職工由本人申報一次性營養補助待遇)，在規定時限內向所屬經辦機構填報《生育津貼和一次性營養補助待遇申請表》，并提供以下申報資料：

(1)診斷證明書原件及出院記錄;

(2)出生醫學證明原件及復印件;

(3)統籌地區經辦機構規定的其他證件及資料。

待遇審核

1、生育保險待遇審核程序應包括初審與復審。初審是根據審核規范核定支付金額，將申報資料移交復審;復審是對初審后的資料進行復核，確認支付金額，對不符合審核規范的生育醫療費用退回初審，重新進行審核。

2、經辦機構可推行對生育醫療費用的智能審核，按照生育保險審核規范合理設置智能審核閾值，對聯網申報傳輸或墊付申報錄入的生育醫療費用數據自動審核，并將未通過審核規則的疑似違規費用進行人工審核。

3、經辦機構按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資及其待遇的申報信息，按日核發生育津貼待遇。

4、經辦機構按照參保職工所在單位或失業女職工個人申報的信息，核發一次性營養補助，標準為設區的市上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的2%。

待遇結付

1、經辦機構根據生育醫療費用申報方式進行費用結算，其中：

(1)聯網申報：協議醫療機構聯網申報的生育醫療費用，經待遇審核核定支付金額，生成《生育醫療費用審核結算表(協議醫療機構)》，經辦機構直接與協議醫療機構進行費用結算。

(2)墊付申報：享受待遇人員及其所在單位申報的生育醫療費用，經待遇審核后核定支付金額，生成《生育醫療費用審核支付表(參保人)》，經辦機構按照約定的支付方式直接支付給參保人。

2、經辦機構對參保職工所在單位申報生育津貼和一次性營養補助待遇、失業女職工申報的一次性營養補助待遇，經核定后確定支付金額，生成《生育津貼和一次性營養補助待遇審核支付表》，并發放給用人單位，由其支付給參加生育保險的職工;由于用人單位的原因，導致上述應發放待遇無法正常發放的，經辦機構可以直接支付給職工本人。