請求事項:
1、___________________________________________________
2、___________________________________________________
事實和理由:
___________________________________________________________
申請人確認以下為文書送達地址:
申請人名稱:_____________被申請人名稱:______________
文書送達地址:____________文書送達地址:_____________
郵政編碼:_____________郵政編碼:_____________
某某勞動爭議仲裁委員會
申請人:(簽名或蓋章)
_______年_______月______日