六、新業務、新技術完成一定例數后,科室負責及時總結,并向醫政(務)科提交總結報告,醫政(務) 科召開學術委員會會議,討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。
七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展,并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作,密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況,積極妥善處理,做好記錄。
病歷管理制度
一、建立健全醫院病歷質量管理組織,完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。
四級病歷質量監控體系:
、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。
、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成,負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等,每月進行抽查評定,并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容,進行量化管理。
、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成,負責對歸檔病歷的檢查。
、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對病歷內涵質量的審查。
二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發[XX)號)、《醫療機埂歷管理規定》(衛醫發[XX)號) 及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。
、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或一助手書寫,如一助手為進修醫師,須由本院醫師審查簽名。
、平診患者入院后,主管醫師應在小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在小時內完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫務人員應在搶救結束后小時內據實補記,并加以注明。
、新入院患者,小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄,一般患者每周應有次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄,并加以注明。
、重危患者的病程記錄每天至少次,病情發生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者,至少天記錄一次病程記錄。
、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時,應請本院相關科室醫師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷) 歸檔時間不超過周,并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫護人員護送或再病案室專人復印。
六、依據《河南省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定,建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
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