北京市大型醫院巡查實施細則（全文）

　《大型醫院巡查及改善醫療服務行動計劃工作方案及有關實施細則》通過北京市衛計委官網正式發布。本次巡查時間為9月下旬至11下旬期間，每所醫院巡查不少于5天，擬由市衛生計生委委領導帶隊實施巡查工作，并成立由醫院管理、醫務管理、護理管理、藥械管理、科教管理、財務管理、紀檢監察等7個專業組成的大型醫院巡查及改善醫療服務行動計劃工作組。

　　本次巡查工作將從反腐倡廉建設、醫療衛生行風建設、醫院管理、經濟管理等四大檢查要點、49項檢查要求出發，對巡查醫院進行全面綜合的檢查。與此同時，《北京市大型醫院巡查實施細則(版)》(以下簡稱《實施細則》)中還明確了每一項目檢查要點、要求所對文檔資料及檢查方法。

　　第一部分反腐倡廉建設

　　一、反腐倡廉建設總體情況。其中包括：1.是否制訂貫徹落實《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實〈建立健全懲治和預防腐敗體系2013-2017年工作規劃〉的實施辦法》的工作計劃，細化工作目標和措施;2.是否建立懲防體系建設領導小組并經常研究反腐倡廉工作;3.是否落實黨風廉政建設責任制和醫療衛生糾風工作責任制，建立健全主要負責同志負總責，領導班子其他成員根據分工抓好職責范圍內工作任務的領導體制和工作機制;4.是否把懲治和預防腐敗體系建設納入整體工作之中，與業務工作同研究、同部署、同落實、同檢查，是否制定具體工作計劃和方案及組織實施情況;5.領導班子主要負責人是否履行第一責任人職責，做到重大問題親自研究，重要環節親自督辦，困難問題親自幫助解決;6.是否設立紀檢監察組織機構，人員配備是否與崗位要求、醫院任務相匹配，具備開展工作的良好條件;7.是否嚴格執行中央八項規定精神;8.是否推進反腐倡廉教育，通過開展形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動，不斷夯實干部職工廉潔從政(業)的思想道德基礎;9.是否切實加強制度建設，以規范權力運行為重點，針對“權、錢、人、項目”等重點環節，制定一系列規定和實施細則，形成較為完備的制度體系，并認真執行;10.是否認真開展廉潔風險防控工作，建立風險防控信息平臺，實現對管理權力和醫療服務廉潔風險的動態監控。

　　二、健全完善決策機制。其中包括：1.是否建立健全黨委(總支或支部)、行政領導班子議事規則和工作規則，落實“一把手”末位發言制;2.是否建立“三重一大”事項集體討論決定制度，會議紀要向本單位干部職工公開并及時上報;3.是否建立健全決策權、執行權、監督權既相互制約又相互協調的權力結構和運行機制：領導班子主要負責人不直接分管人事、財務、基建和物資采購工作，同一領導班子成員不同時分管人事、財務、物資采購工作;4.是否建立健全民主決策制度，事關醫療機構改革發展全局的重大問題和涉及職工切身利益的重要事項經職代會審議通過，專業性較強的重要事項經過專業委員會咨詢論證。

　　三、治理商業賄賂情況。其中包括：1.是否在干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，組織學習商業賄賂相關法律法規，利用發生在本系統本地區本單位的典型案件開展警示教育;2.是否加強對重點部門和關鍵崗位人員的監督，建立財務、基建、藥劑、信息、采購等部門負責人定期輪崗交流制度;3.是否加強處方權監管，嚴格落實藥品用量動態監測和超常預警制度、不當處方院內公示和點評制度，推行陽光用藥，加強統方管理，是否對信息系統中的藥品、耗材使用信息實行加密管理，健全內部制衡機制，嚴格統方權限和審批程序，安裝反統方軟件等信息化手段防范非法統方;3.是否加強處方權監管，嚴格落實藥品用量動態監測和超常預警制度、不當處方院內公示和點評制度，推行陽光用藥，加強統方管理，是否對信息系統中的藥品、耗材使用信息實行加密管理，健全內部制衡機制，嚴格統方權限和審批程序，安裝反統方軟件等信息化手段防范非法統方;4.是否落實醫藥購銷廉潔協議制度;5.是否落實醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄制度，對經執法執紀機關查處向本單位或工作人員行賄的企業或個人名單，及時如實上報衛生計生行政部門。

　　四、加強醫德醫風建設情況。其中包括：1.是否加強醫德醫風教育，培養樹立先進典型，弘揚新風正氣;2.是否建立完善醫師執業考核制度，制訂《醫師定期考核管理實施細則》并組織實施，建立健全考核檔案管理;3.是否建立健全醫德考評制度，細化工作指標和考評標準;4.是否把日常監管、科室日�？己私Y果與醫德考評工作相結合;5.是否注重醫德考評結果的運用，把考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優和定期考核直接掛鉤;6.定期采用顧客滿意度定量評價方法對醫院服務質量和醫德醫風滿意程度進行規范、客觀、公正的社會評價;7.定期收集的意見和社會評價的結果向全體職工反饋，并用于對科室與職工的業績評價與聘用，用于服務行為管理和醫德醫風建設的持續改進活動。

　　五、推進院務公開，實施民主管理的情況。其中包括：1.建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作;2.院務公開的形式是否符合規定，有無相應監督檢查機制。

　　六、創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。其中包括：1.職工工作制度;2.職工飲食、住宿條件和環境情況;3.職工繼續教育情況。

　　七、醫院管理和服務中的先進事跡、典型人物。其中包括：1.大力宣傳在醫院管理和服務中的先進事跡;2.著力表彰在醫院管理和服務中的典型人物。

　　八、醫院職工滿意度。其中包括：1.醫院職工對院領導班子的評價、意見及建議;2.醫院職工對醫院工作環境、生活環境的評價、意見及建議;3.醫院職工對醫院建設與發展的評價、意見及建議。

　　第二部分貫徹落實“九不準”情況

　　貫徹落實“九不準”情況。其中包括：1.是否組織本單位干部職工學習《醫療衛生行風建設“九不準”》;2.是否研究制定貫徹落實“九不準”的具體辦法，制定更加具體、更有針對性、更便于操作的制度措施;3.是否存在向科室或個人下達創收指標問題，是否存在將醫療衛生人員獎金、工資等收入與藥品、醫學檢查收入等業務收入掛鉤問題;4.是否存在在藥品處方、醫學檢查等醫療服務中實行開單提成的問題，是否存在對介紹患者來本單位檢查、治療或購買醫藥產品的單位或個人給予回扣的問題;5.是否違規接受社會捐贈資助;6.是否存在違反規定發布醫療廣告的問題，是否存在機構或其工作人員參與醫藥產品、食品、保健品等商品推銷活動的問題;7.是否嚴格遵守藥品采購、驗收、保管、供應等各項制度，是否存在醫療衛生人員違反規定私自采購、銷售、使用藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品的問題;8.是否落實醫患雙方不收不送“紅包”協議書制度，是否存在醫務人員收受“紅包”的問題;9.是否及時查處違反“九不準”規定的行為;10.是否認真落實查處違反“九不準”行風案件定期統計上報制度，是否存在漏報、瞞報情況。

　　第三部分醫院管理

　　一、切實維護人民群眾健康權益。落實公立醫院改革重點任務工作和“三好一滿意”工作情況。其中包括：1.改進醫院服務管理，方便群眾看病就醫的措施。2.是否合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費;3.開展健康教育、健康咨詢和義診等多種形式的公益性社會活動。

　　二、支持和指導下級醫療機構，支援社區衛生服務發展，對口支援縣級醫院(或有條件的鄉鎮衛生院)，承擔援外、支邊等醫療工作的情況。其中包括：1.落實《深化城鄉醫院對口支援工作方案(2013-2015)》要求情況;2.是否將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院(以下簡稱受援醫院)和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，并有實施方案，專人負責。提升對口支援單位的醫療服務能力;3.完成衛生下鄉、支農、萬名醫師支援農村衛生工程、對口支援、組派醫療隊等政府指令性任務和為大型社會公益性活動提供醫療保障;4.在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，醫院是否建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程;5.開展和規范遠程醫療服務。

　　三、控制公立醫院特需服務規模。其中包括：1.用于特需醫療服務的床位數不得超過總床位數的10%;2.專家門診的特需服務時間不超過10%的總體服務時間;3.特需醫療服務收入占醫院業務收入的比例;4.特需服務的項目是否明確具體內容。

　　四、開展臨床路徑、規范化診療、單病種質量控制等工作。其中包括：1.制訂本醫療機構臨床路徑開展與實施的規劃和相關制度情況;2.臨床路徑工作落實情況(包括成立機構、責任到位、實施病種數量、遵照國家衛生計生委標準或結合本地情況細化等);3.實施臨床路徑對有關業務科室醫務人員進行相關培訓情況(培訓內容應當包括：臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度;臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度);4.有無審核和評價制度，定期開展臨床路徑實施的過程和效果評價，關鍵環節是否具有質控保障;5.擴大臨床路徑覆蓋面。

　　五、承擔傳染病及食源性疾病的發現、救治、報告等任務。嚴格執行傳染病預檢分診制度、食源性疾病監測報告制度和《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規范。其中包括：1.是否有傳染病管理制度，傳染病診療護理常規及操作規范;全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規的相關內容及傳染和報告制度執行情況;2.門診是否實行傳染病預檢、分診制度;3.醫院收治傳染病患者病種是否超范圍;4.其他科室收治病人一經確診為傳染病是否立即轉診;5.是否嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規范;6.是否嚴格執行食源性疾病監測報告制度。

　　六、開展住院醫師規范化培訓工作。承擔本科及以上醫學生的臨床教學任務。指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平。其中包括：1.教學師資、設備設施是否符合教學醫院和繼續醫學教育要求;2.住院醫師規范化培訓等繼續醫學教育項目開展情況;3.開展遠程醫療教學和診斷的能力。

　　七、組織開展各級各類科研項目，取得研究成果。其中包括：1.是否有切實可行的科研規劃和工作計劃;2.科研工作督促、總結、評價情況;3.科研檔案管理規范;立項、經費使用、成果獲獎、科研平臺建設、論文發表、教材、論著與雜志、成果推廣與應用情況(除科研成果獲國家級或省、部級一等獎，科研課題獲國家級項目外;科研課題立項不是第一承擔單位，科研成果不是第一完成單位的不計入科研課題立項或科研成果)。

　　八、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求。其中包括：1.制定明確的醫院發展目標和中長期發展規劃，規劃經職工代表大會通過，并向全院公布;按照發展規劃和年度工作計劃要求組織實施并定期進行檢查評估;2.醫院規模符合有關規劃要求的內容。床位、人員、設備、診療科目設置符合三級醫院基本標準;3.服務范圍主要覆蓋多個區域，臨床學科優勢明顯，設有省級或國家級臨床重點�？�、重點學科、重點實驗室、國家藥理基地;4.承擔省級或國家級專業技術質量控制中心的工作;5.主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療;6.參加國家、省、市及所在轄區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務。

　　九、加強領導班子能力建設、作風建設。其中包括：1.院領導定期接受相關衛生管理法律、法規、規章和有關衛生政策及管理知識等培訓情況;2.醫院主要負責人及領導班子的辦院宗旨、理念、觀點和思路;3.醫院主要負責人及領導班子是否把主要精力放在醫院改革與發展、醫院管理上(醫院主要負責人不得兼任臨床及醫技科室行政主任);4.醫院領導班子具有團隊意識和協作精神;5.醫院領導班子民主辦院意識，調動醫院職工積極性情況。