北京市大型醫院巡查實施細則（全文）(二)

十、制定和實施人才發展規劃，加強人才培養和梯隊建設。其中包括：1.建立衛生技術人才培養和梯隊建設規劃和實施辦法并組織實施;2.醫院制定“三基三嚴”培訓制度，定期組織醫、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標;3.加強重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

　　十一、建立全員聘用制度和崗位管理制度。其中包括：1.建立符合醫院實際的管理、專業技術、工勤技能三類崗位不同等級的崗位設置和聘用管理實施方案并組織實施，實行評聘分離，按崗聘用;2.建立衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案;3.建立衛生專業技術人員崗前培訓制度并組織實施;4.人力資源配置符合醫院功能任務和管理的需要：衛生技術人員與開放床位之比應不低于1.15∶1;全院病房護士與開放床位之比應不低于0.4∶1;重癥醫學醫師人數與床位數之比不低于0.8∶1;護士人數與床位數之比不低于2.5～3∶1;5.醫院貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規情況。

　　十二、落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動醫務人員積極性。其中包括：1.是否建立綜合績效考核制度;2.完善醫院獎金分配綜合目標考核機制，是否實行按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬的分配機制;3.是否有與改善門診服務、方便患者就醫相適應的績效考評和分配政策;4.是否實行同工同酬制度。

　　十三、落實社會保障政策，切實保護工作人員合法權益。其中包括：1.貫徹與執行社會保障情況，即醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險等繳納情況;2.工作人員福利待遇合法權益及相關政策落實情況;3.工作人員其他合法權益得到落實。

　　十四、圍繞患者為中心，建立科學的醫院管理體系，確保患者安全。其中包括：1.醫院工作圍繞“患者為中心”;2.有健全的醫院組織結構，明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制;3.有醫療質量管理和持續改進方案，用科學的管理工具組織實施質量改進活動;4.定期進行全員醫療質量和患者安全教育。

　　十五、健全醫院組織結構，完善醫院管理規章制度。其中包括：1.健全醫院管理組織，成立職代會，有民主管理和院務公開制度，院領導分工明確;2.職能部門獨立設置并正常運轉，有明確的職責及分工;3.有完整的醫院管理規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善;4.定期召開職代會，鼓勵職工為醫院發展獻言獻策。

　　十六、積極探索科學規范的公立醫院管理體制。其中包括：1.實行院長任期目標責任制和離任審計制，由衛生計生行政部門或職代會定期對其進行考核;2.醫院領導是否定期進行行政查房，研究醫院管理的相關問題，并有相應記錄;3.醫院管理人員職業化發展規劃或計劃情況;4.院領導、科主任管理責任制及獎懲制度。獎懲措施落實到位，有記錄;5.以電子病歷和醫院管理的醫院信息化建設情況;6.與上級管理部門衛生計生信息平臺及省級新農合信息平臺聯通及數據共享情況。開展新農合即時結報與異地就醫費用核查情況。

　　十七、醫院的臨床重點�？平ㄔO，提高醫院核心競爭力。其中包括：1.醫院對臨床�？瓢l展規劃制訂與落實情況(政策、資金、人員、設備等支持情況);科室基礎條件;2.人才隊伍建設情況;3.醫療服務能力與水平;4.醫療質量與安全狀況;5.新技術、新項目開展情況;6.科研與教學情況;7.對已獲得國家臨床重點專科建設項目抽查1-2個科室(資金到位、使用、預算執行情況)。

　　十八、醫院建設與發展的亮點和新舉措。其中包括：1.醫院建設與發展的難點;2.醫院建設與發展的亮點;3.醫院建設與發展的設想;4.醫院建設與發展的思路和舉措。

　　十九、開展門診預約診療服務。其中包括：1.積極開展規范的門診預約診療服務，提供有效的電話預約或網上預約等多種形式的預約掛號服務;2.嚴禁違反規定向患者收取或變相收取預約診療的任何費用;3.預約掛號占門診掛號尤其是專家門診號的比例情況。

　　二十、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。其中包括：1.合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，標準化配置急救設備和藥品;1.合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，標準化配置急救設備和藥品;2.落實首診負責制，與急救中心建立聯動協調制度，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度;3.加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者;4.實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，保障患者獲得連貫醫療服務;5.對急危重癥患者搶救迅速、規范，有保障需要搶救的危急重患者“先救治，后付費”的措施。

　　二十一、優化醫療服務系統與流程。其中包括：1.門診有就診咨詢、導診以及其他便民服務，提供一站式服務;2.合理安排門診服務窗口，縮短患者等候時間;3.合理安排門急診服務：門診服務時間實行動態作息時間，主要科室根據門診病人情況，實行全年開放門診(即周末和節假日開放門診)，開放夜間門診等。建立會診中心，為患者提供多學科、多專業的綜合診療服務，減少患者掛號、排隊、候診次數和時間;4.提高醫技科室工作效率;提供方便快捷的檢查結果查詢服務;5.縮短平均住院日情況;6.積極改進入、出院流程，為患者提供及時、便捷的入出院服務;7.簡化門急診服務流程，實行“先診療，后結算”模式。

　　二十二、維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。其中包括：1.患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務(手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療、進行藥品和醫療器械臨床試驗書面知情同意情況);2.在醫療服務過程中，保護患者隱私情況。

　　二十三、建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系。其中包括：1.健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容;2.加強對醫務人員醫患溝通技巧的培訓，提高醫患溝通能力。

　　二十四、規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并改進工作。其中包括：1.完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、地點、信箱等;2.醫院投訴接待實行“首訴負責制”，及時受理、調查、處理患者投訴;定期認真分析醫患糾紛成因，提出針對性整改意見，及時化解醫患矛盾;3.醫院應當將投訴管理納入醫院質量安全管理體系，逐步建立投訴信息上報系統及處理反饋機制;4.醫院工作人員有權對醫院管理、服務等各項工作進行內部投訴，提出意見、建議;5.醫院應當建立健全投訴檔案，立卷歸檔，留檔備查。

　　二十五、持續改進醫療質量，規范診療行為。其中包括：1.落實醫療質量和醫療安全的核心制度;2.健全醫療質量管理與控制體系;3.嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療;4.探索開展信息化醫療質控模式，建立信息系統，建立常態、長效、可持續的質控工作機制;5.醫院是否實現數據與醫院質量監測系統(HQMS)自動對接。

　　二十六、醫院依法執業。其中包括：1.醫院應當組織全體醫務人員學習、了解和掌握并執行國家有關醫療衛生管理法律、法規、規章及有關衛生政策;2.醫院應及時進行執業登記、注冊、變更、校驗等，并嚴格按照衛生計生行政部門核定的診療科目和診療技術執業，醫院內設科室名稱規范;3.不得違法、違規發布醫療廣告。

　　二十七、醫務人員依法執業。其中包括：1.醫務人員執業符合國家有關準入制度;2.嚴格執行《醫師外出會診管理規定》。

　　二十八、建立健全并嚴格執行醫療質量和醫療安全核心制度。其中包括：1.醫院院長作為醫院醫療質量第一責任人，能切實履行醫療質量管理與持續改進的領導和決策職能;2.建立健全院、科二級醫療質量管理體系，科主任全面負責本科醫療質量管理工作;3.以醫療核心制度為重點，制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施;4.加強對醫療質量關鍵環節(危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等)、重點部門和重要崗位(急診、手術室(介入手術室)、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等)質量管理;5.提高全員質量管理與持續改進的意識和參與能力，定期組織全院性醫療質量和醫療安全教育培訓。

　　二十九、加強醫療臨床技術管理，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》。其中包括：1.根據國務院《人體器官移植條例》、國家衛生計生委《醫療技術臨床應用管理辦法》以及各類專業技術規范制定相應的醫療技術(包括新技術、新項目)管理制度;建立醫療技術管理檔案;2.實行醫療技術分類管理;3.建立第一類醫療技術目錄;4.建立并落實手術分級與準入管理制度;5.醫療技術臨床應用依法依規實行準入和動態管理;6.推廣適宜技術。

　　三十、規范臨床檢查，診斷，治療，使用藥物和植(介)入類醫療器械使用行為。其中包括：1.成立醫療器械臨床使用安全管理委員會，指導醫療器械臨床安全管理和監測工作;2.制定醫療器械臨床使用安全管理制度，建立健全醫療器械臨床使用安全管理體系;3.建立醫療器械臨床使用安全事件的日常管理制度、監測制度和應急預案，并主動或定期向衛生計生行政部門、食品藥品監督管理部門上報醫療器械臨床使用安全事件監測信息;4.臨床使用的設備類、植入與介入的醫療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中;5.尊重患者知情同意權，如實向患者告知需說明的有關事項，并簽署知情同意書;6.應定期對醫院醫療器械使用安全情況進行考核和評估，形成記錄并存檔;7.加強對醫療器械使用科室，如對醫學影像、骨科、器官移植、介入科、輸血、產房、ICU等科室重點監控。

　　三十一、加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。其中包括：1.醫院有加強醫院內部治安防范措施，健全警醫聯動、聯防聯控的機制;警務室設立情況;2.建立重大醫療糾紛預警機制，制定了突發糾紛事件等的應急處置預案;3.醫療糾紛處理與人民調解等第三方調解機制的銜接;4.“三防”系統建設達標情況;4.“三防”系統建設達標情況;5.探索醫療責任保險制度。

　　三十二、醫療安全防范處理。其中包括：1.建立重大醫療過失行為和醫療事故防范預案;2.建立臨床“危急值”報告制度，對“危急值”報告制度的有效性進行評估;3.制定和執行患者身份識別、手術安全核查與手術風險評估制度和流程;4.制定醫療事故責任追究制度，對已定性的醫療事故，按醫院規定對責任人進行處理。

　　三十三、主動報告醫療安全(不良)事件。其中包括：1.有主動報告醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程;2.建立醫療安全信息平臺;3.輸血不良反應監測與報告系統建設情況。

　　三十四、醫院后勤保障，建筑安全，消防安全，防盜安全。水，電，氣，暖，供應的安全管理以及藥械安全。其中包括：1.建立安全生產(保衛)、規章制度和操作程序情況;2.安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置日常管理維護、保養、安全運行情況;3.建立完善安全應急預案、制定并落實應急救援物資配備維護制度情況;4.安全保衛工作機構人員工作情況和消防設施配備與管理情況;5.麻、精、毒、放藥品的保管情況。

　　三十五、完善處方點評制度，加強合理用藥監測，規范抗菌藥物臨床應用管理，嚴格執行特殊藥品的規章制度。其中包括：1.執行《處方管理辦法》情況;2.落實處方點評制度情況;3.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》情況;3.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》情況;4.建立臨床藥師制度，有相應的臨床藥師工作與管理制度，有相應數量的專職臨床藥師，參與臨床藥物治療，促進藥物合理應用;5.麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、處方等管理政策落實情況;6.藥品不良反應與藥害事故監測與報告落實情況。

　　第四部分經濟管理

　　一、認真執行國家財經法律法規，建立健全各項財務規章制度。其中包括：1.建全醫院財務管理制度，崗位責任制、財務內部控制制度并有效實施;2.三級醫院須設置總會計師;3.堅持“統一領導、集中管理”的財務管理體制;4.內部審計機構健全，配備專職審計人員;5.嚴禁設立“賬外賬、小金庫”定期開展小金庫專項治理工作。