紅河州醫療保險查詢個人賬戶

一、紅河州醫療保險查詢方法

紅河州醫療保險可以通過網上查詢，網址為www.rsj.hh.gov.cn ，也可以通過紅河州醫保處電話咨詢，電話號碼為0873-2161457。

二、紅河州醫療保險查詢發放詳細介紹

你可以按下面方法查詢：

1、帶上醫保ic卡到州醫保中心服務大廳查詢；

2、攜帶本人醫保卡或社�？ǖ奖镜囟�點醫院、藥店查詢

紅河州醫療保險基金管理中心

負責州級醫療保險基金收支預算的編制、審核和相關統計信息工作；按時提供地稅、財政等部門相關報表、資料，做好對帳、劃帳等工作；負責州級醫療保險參保人員和參加統籌的離休人員各項醫療費用審核、結算和支付，完善相關管理辦法和費用調整等工作...

地址：紅河個舊市五一路金融巷工商銀行大院內

郵編：661000

電話：0873-2161457 0873-2145813

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紅河州城鄉居民基本醫療保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進社會公平正義，增進人民福祉，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）《云南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（云政發〔2016〕72號）《紅河州人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施方案》（紅政發〔2016〕90號）精神，結合我州實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于我州行政區域內除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、兒童（含幼兒園兒童）、學生（包括中小學、職業高中、技工學校、大中專院校的在校學生）、長期投資經商和務工的外來人員的未成年子女以及國家和省規定的其他人員。

第三條 城鄉居民基本醫療保險實行州級統籌、分級管理，堅持統籌城鄉協調發展，全覆蓋、�；�本、多層次、可持續，個人繳費與政府補助相結合，權利與義務相對應，保障適度和收支平衡的原則。

第四條 人力資源和社會保障行政部門主管城鄉居民基本醫療保險工作，負責制定城鄉居民基本醫療保險有關配套政策，管理、監督和指導行政區域內城鄉居民基本醫療保險工作。

發展改革、財政、衛生計生、教育、公安、民政、審計、殘聯、扶貧等部門按照各自的工作職責，協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。

州、縣市城鄉居民基本醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）負責本行政區域內城鄉居民基本醫療保險經辦服務工作。

各鄉鎮、村委會（社區）按照各自工作職責具體負責行政區域內城鄉居民基本醫療保險的相關工作。

鄉鎮社會保障服務中心、衛生院、社區衛生服務中心負責村衛生室、社區衛生服務站門診醫療服務監管和費用支付工作。

第二章 參保繳費

第五條 本州行政區域內符合城鄉居民基本醫療保險參保條件的人員，按“屬地原則”參保繳費。城鄉居民基本醫療保險采取家庭、個人、集體（包括學校、幼兒園、村組）等多種方式參保。符合參保條件的城鄉居民，憑有效身份證件到指定機構辦理參保手續。

第六條 城鄉居民基本醫療保險參保繳費由各縣市、鄉鎮人民政府負責組織實施。參加城鄉居民基本醫療保險的居民，可以通過現金、銀行代扣、網上繳費、手機APP等多種方式繳納基本醫療保險費。在確保基金安全的前提下，可以探索委托協議定點醫藥機構代為收繳。

鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對困難城鄉居民個人繳費給予資助；允許使用城鎮職工基本醫療保險個人賬戶資金為其父母、配偶、子女等直系親屬繳納城鄉居民基本醫療保險費。

第七條 城鄉居民基本醫療保險實行年度參保繳費和享受醫療保險待遇。每年的8月1日至12月31日為下一年度參保繳費集中辦理期（新生兒除外），次年1月1日至12月31日享受相關醫療保險待遇。參保人員所繳醫療保險費按年度一次性繳納后，已進入醫療保險待遇享受期間的，不予退費；集中辦理參保繳費期間因死亡等原因需退費的，受理時限截止當年12月31日。

參加城鄉居民基本醫療保險的城鄉居民不得同時參加城鎮職工基本醫療保險，不得重復享受醫療保險待遇。

第八條 在集中辦理參保繳費期出生的新生兒應辦理參保繳費手續，出生后90天內（含90天）辦理參保繳費的，自出生之日起享受相關醫療保險待遇；出生后超過90天辦理參保手續的，自參保繳費次月起享受相關醫療保險待遇。超過集中辦理期出生的新生兒，屬本州戶籍且父母雙方均參加城鄉居民基本醫療保險并符合國家衛生計生政策規定的，出生當年個人不繳費，隨父母享受當年城鄉居民基本醫療保險待遇。

第三章 基金籌集

第九條 城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，全州執行統一的籌資政策和標準。鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。年度籌資標準和個人繳費標準由人力資源和社會保障部門根據國家和省規定向社會公布執行。

第十條 城鄉居民基本醫療保險政府補助按照當年國家和省有關補助標準規定執行。州、縣市財政應當將城鄉居民基本醫療保險的同級政府補助資金納入年度預算安排，并及時足額撥付到位。地方政府應配套補助部分，省級承擔75%，其余25%由州、縣市按以下比例配套：

（一）蒙自、個舊、開遠、建水、彌勒五縣市，州級不補助，縣市承擔25%；

（二）石屏、瀘西兩縣，州級補助15%，縣級承擔10%；

（三）元陽、紅河、綠春、金平、屏邊、河口六縣，州級補助20%，縣級承擔5%。

第十一條 本州戶籍的以下（五類）城鄉參保居民，采取“先繳后補”的辦法繳費，即個人應繳納的醫療保險費先由個人全額繳納后，再由相關部門按照規定給予全額或差額資助：

（一）城鄉低保對象、城鄉特困供養對象、重點優撫對象，城鄉喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，由民政部門負責資助；

（二）農村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農村夫妻，由衛生計生部門負責資助；

（三）在職（在崗）行政村（社區）干部，由縣市政府全額負責資助；

（四）金平、綠春、河口邊境一線以行政村為單位的農村居民，由民政部門負責資助；

（五）國家、省、州、縣市規定的其他特殊人員，按相關規定資助。

第四章 基金管理

第十二條 城鄉居民基本醫療保險建立基本醫療保險基金和大病保險基金，不建立個人賬戶。

基本醫療保險基金由以下各項構成：

（一）城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費；

（二）政府補助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）城鄉居民基本醫療保險基金利息收入；

（五）其他收入。

大病醫療保險基金按省級規定和州級核定標準從基本醫療保險基金中劃撥，參保居民個人不單獨繳費。參加城鄉居民基本醫療保險的居民，同時享受城鄉居民大病醫療保險有關待遇。

第十三條　城鄉居民基本醫療保險基金實行州級統一管理，堅持政府主導、政策統一、基金共濟、統一考核和分級負責的州級統籌管理模式，增強基金的統籌調劑和抗風險能力。

第十四條 本辦法實施前各縣市城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金的滾存結余應上繳到州級社會保險基金財政專戶，作為城鎮居民基本醫療保險調劑金。各縣市上年度城鄉居民基本醫療保險基金的結余應于次年4月25日前上繳到州級社會保險基金財政專戶，納入州級統籌。

城鄉居民基本醫療保險基金使用管理辦法，由州人力資源和社會保障局商州財政局另行制定。

第十五條 建立州級城鄉居民基本醫療保險風險調劑金制度。風險調劑金從每年城鄉居民基本醫療保險基金收入中按3%的比例提取，并保持當期全州基金總收入10%的規模。原城鎮居民和原新農合州級風險金并入新建州級城鄉居民基本醫療保險風險調劑金。風險調劑金主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險，使用須由州級經辦機構提出申請，經州人力資源和社會保障、財政部門審核，報州人民政府批準后執行。風險調劑金按照規定程序報批動用后差額部分應及時補足，風險調劑金的管理使用辦法，由州人力資源和社會保障局會同州財政局另行制定。

第十六條 城鄉居民基本醫療保險基金在出現收不抵支的情況時，應明確州、縣市應承擔的責任后，按照以下順序保障基金支付：

（一）使用調劑金；

（二）按照程序申請動用風險調劑金；

（三）經州人民政府批準的其他資金。

第十七條 城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，獨立核算，專款專用，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。城鄉居民基本醫療保險基金執行《社會保險基金財務制度》《社會保險基金會計制度》和社會保險基金預決算管理規定，按照《云南省城鄉居民基本醫療保險基金財務管理暫行辦法》規范基金財務管理，加強基金監督。

第十八條 經辦機構應當建立健全內部管理制度和基金運行風險預警機制，加強基金收支管理，盡量做到保值增值，定期向社會公布城鄉居民基本醫療保險基金收支和待遇享受情況，主動接受社會監督。

城鄉居民基本醫療保險行政主管部門和財政、審計、監察等部門依法對城鄉居民基本醫療保險基金收支和管理使用情況進行監督。

第五章 醫療待遇

第十九條 城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍按照云南省城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍和標準執行。

第二十條 城鄉居民基本醫療保險參保居民依照本辦法享有門診醫療待遇、住院醫療待遇（含特殊疾病門診醫療待遇）、生育分娩醫療待遇、大病醫療保險待遇。

第二十一條 普通門診（含急診）。城鄉居民基本醫療保險參保居民在參保所在地實施基本藥物零差率銷售的村衛生室就醫的，普通門診醫藥費由醫保基金支付60%；在鄉鎮衛生院（包括社區衛生服務中心）就醫的，普通門診醫藥費由醫�；�金支付55%；在縣市級協議醫療機構就醫的，普通門診醫藥費由醫保基金支付20%。在縣市中醫院和鄉鎮、社區、村級定點醫療機構門診治療使用中藥的醫�；�金支付再分別提高5%。一般診療費按原規定執行。一個自然年度內，城鄉居民基本醫療保險基金為個人支付普通門診醫療費用的最高限額為600元。

第二十二條 參保居民患城鄉居民基本醫療保險規定的特殊病、慢性病病種發生的門診醫療費用，納入城鄉居民基本醫療保險按規定比例進行報銷。

第二十三條 參保居民住院醫療保險待遇按照下列規定執行：

（一）一級和不上等級定點醫院起付標準100元，支付比例90%；二級定點醫院起付標準400元，支付比例80%；縣市中醫定點醫院住院的支付比例再提高5%；三級定點醫院起付標準800元，符合轉診轉院規定并辦理相關轉診轉院手續發生的醫療費醫�；�金支付比例60%，不符合和不辦理轉診轉院手續發生的醫療費醫保基金支付50%；

（二）省級和省外定點醫療機構的住院起付標準統一為1200元，符合轉診轉院規定并辦理相關轉診轉院手續發生的醫療費醫�；�金支付60%，不符合和不辦理轉診轉院手續發生的醫療費醫�；�金支付40%。一個自然年度內多次住院的，每次住院均按起付標準執行，不累計計算。

（三）一個自然年度內，城鄉居民基本醫療保險基金為個人支付住院費用的最高限額為15萬元。住院最高支付限額按門診特殊病報銷醫療費和住院報銷醫療費合并累計計算。

（四）城鄉居民住院醫療待遇與分級診療掛鉤。下級醫院轉上級醫院，住院起付費應按上級醫院的起付標準補差；上級醫院轉下級醫院，下級醫院不再收取住院起付費。

第二十四條 特殊困難人員醫療待遇。對建檔立卡的貧困人員個人實行縣域內先診療后付費辦法，門診統籌中一般診療費由基本醫療保險基金全額支付；鄉鎮衛生院住院不設起付線、合規醫療費全額納入報銷；符合分級診療、按照轉診轉院規范住院的在現有報銷比例的基礎上提高5%。

第二十五條 生育分娩醫療待遇。城鄉居民基本醫療保險參保居民在縣級（二級）、鄉級（一級和不上等級）定點醫院住院分娩發生的醫療費用實行定額包干支付，定點醫院不得變相分解將費用轉嫁給患者承擔。在縣級（二級）、鄉級（一級和不上等級）協議定點醫院側切、順產費用由醫�；�金包干支付1500元；在縣級（二級）剖宮產費用由醫�；�金包干支付2400元、鄉級（一級和不上等級）1800元；在州級（三級）以上協議定點醫院由醫保基金定額支付：側切、順產支付2000元、剖宮產支付3000元。

農村孕產婦住院分娩補助按相關規定執行。醫�；�金對到非協議定點醫院住院分娩的不予支付。產科合并癥、并發癥及發生危重孕產婦搶救的按普通住院支付標準報銷。

第二十六條 大病醫療保險待遇。一個自然年度城鄉居民基本醫療保險政策范圍內的住院和特殊疾病門診醫療費用，按基本醫療保險報銷后，累計個人自付的合規醫療費用（含基本醫保政策范圍內自負醫療費用、起付費）超過8000元的部分，8000元以上至2萬元（含2萬元）報銷60%，2萬元以上至3萬元（含3萬元）報銷70%，3萬元以上報銷80%。年度累計報銷封頂線20萬元。建檔立卡貧困人員個人負擔合規醫療費用起付線為5000元，年度累計賠付封頂線提高到30萬元。

第六章 醫療服務與就醫管理

第二十七條 城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構實行協議管理，按照先納入、后規范的原則，將現有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構整體納入城鄉居民基本醫療保險協議定點范圍。

第二十八條 按屬地管理原則，經辦機構負責協議定點醫療機構的準入、退出和日常監管；同時，建立健全激勵約束、考核評價和動態準入退出機制，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長。

第二十九條 定點醫療機構應成立相應的管理部門，建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策和服務協議，配備專（兼）職管理人員，做好城鄉居民基本醫療保險的內部管理和服務工作。

第三十條 城鄉居民基本醫療保險協議定點醫療機構應當嚴格執行城鄉居民基本醫療保險有關政策規定，堅持誠信經營，嚴格履行服務協議，自覺規范醫療服務行為，做到合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

第三十一條 參保居民需轉往縣市外就醫的，應由二級以上定點醫療機構主管醫師填寫《紅河州城鄉居民基本醫療保險轉診轉院審核申請表》，科主任簽署意見，醫院醫保辦審核蓋章，報參保地經辦機構核準備案；參保居民病情診斷明確的，可直接到參保地經辦機構核準備案，原則上應轉往州外三級以上定點醫療機構就醫。多次轉院治療應一次一審批。

第三十二條 在異地長期居住的參保居民，由本人申請，填寫《紅河州城鄉居民基本醫療保險異地安置人員就醫審批表》，報參保地經辦機構備案。

第七章 費用結算

第三十三條 城鄉居民基本醫療保險實行持卡（證）就醫結算醫療費用。

參保居民在實現聯網結算的協議定點醫療機構發生的醫療費用，個人應承擔的部分，由個人與醫療機構結算，建檔立卡貧困人員發生的醫療費用實行“一站式”即時結算；應由基金支付的部分，由協議定點醫療機構向經辦機構申報結算。

第三十四條 參保居民在協議定點醫療機構發生的未實現聯網結算的醫療費用，先由個人墊付，再憑協議醫療機構出具的出院證明、醫療費用發票、費用清單、患者身份證明等資料原件，到參保地經辦機構報銷，費用報銷受理截止時間為次年12月20日。

第三十五條 經辦機構要加強對協議定點醫療機構醫療費用的監管，按月及時結算醫療機構墊付的醫療費用。統籌區內協議定點醫療機構實行聯網結算，在確�；�金安全的前提下，以全年基金預算總額為基礎，完善付費方式，逐步推行按總額預付、病種付費、床日付費、疾病分組付費等多種付費方式，建立健全獎懲并重的激勵和約束機制，規范醫療服務行為，遏制不合理醫療費用增長。

統籌區外開通異地結算網絡的定點醫療機構按異地就醫相關規定結算。

第三十六條 有下列情形的，參保居民就醫發生的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付：

（一）應當由工傷保險基金支付的醫療費用；

（二）應當由第三人負擔的醫療費用；

（三）應當由公共衛生負擔的醫療費用；

（四）在境外（含港澳臺地區）就醫的醫療費用；

（五）因醫療事故或糾紛所產生的應由定點醫療機構承擔的醫療費用；

（六）因違法、犯罪及參保居民自身故意行為所致傷害產生的醫療費用；

（七）法律法規規定的其他情形。

第八章 保障措施

第三十七條 州人民政府對全州城鄉居民基本醫療保險參保繳費、基金管理控制實行目標責任考核，并納入對縣市人民政府績效考核范圍。

縣市人民政府應當建立城鄉居民基本醫療保險工作責任制，完善有關工作措施，組織實施本行政區域城鄉居民基本醫療保險工作。

第三十八條 各級人民政府對城鄉居民基本醫療保險工作中做出突出成績的單位和個人給予表彰和獎勵。

第三十九條 城鄉居民基本醫療保險實行計算機網絡信息化管理，與現有城鎮職工基本醫療保險構成一體化的醫療保險信息系統，逐步建立以州級經辦機構為中心，縣市經辦機構網絡互通，信息共享，連接鄉鎮及其所屬村委會（社區）服務平臺、醫療服務機構和金融機構的網絡服務體系，實現信息網絡在城鄉管理服務機構全覆蓋。

城鄉居民基本醫療保險信息系統應當與州級區域衛生信息平臺互聯互通，實現資源共享。

城鄉居民基本醫療保險信息系統接入省醫保中心醫療保險異地結算平臺，實現城鄉居民在全省范圍內持卡就醫即時結算。

第四十條 州人力資源和社會保障局會同州財政局根據國家、省有關規定以及我州經濟社會發展和城鄉居民基本醫療保險基金運行情況，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，對城鄉居民基本醫療保險籌資標準、籌資方式、大病醫療保險基金劃撥額度以及城鄉居民基本醫療和大病醫療保險待遇保障標準和水平進行動態調整。

第四十一條 為保障城鄉居民基本醫療保險工作的正常開展和運行，各級政府每年要將城鄉居民基本醫療保險征收管理工作經費和信息系統建設及運行維護所需經費納入同級財政預算。

第四十二條 城鄉居民大病醫療保險可通過政府購買服務的方式由商業保險公司承辦或采取聯合辦公的方式運行，提升經辦服務水平和能力，增強基金的抗風險能力。

第九章 法律責任

第四十三條 各級人力資源和社會保障、財政、衛生計生等行政部門應當加強對本部門工作人員、協議定點醫療機構和參保居民遵守醫療保險法律、法規和規章等情況的監督與監管，加大宣傳和執法監察處罰力度。

人力資源和社會保障行政部門可以委托經辦機構具體實施醫療保險監督檢查等行政執法工作。

第四十四條 協議定點醫療機構以騙取醫療保險待遇為目的，有下列行為之一的，由經辦機構及其行政主管部門按照《社會保險法》等相關社會保險法律法規和服務協議給予行政處罰或處理，情節嚴重的，依法追究相關人員的法律責任：

（一）允許或者誘導非參保人以參保人名義住院的；

（二）將應當由參保居民自付、自費的醫療費用申報醫療保險統籌基金支付的；

（三）提供虛假疾病診斷證明辦理住院的；

（四）不確認參保居民身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院的；

（五）向參保居民提供不必要或者過度醫療服務的；

（六）將非定點醫療機構發生的費用合并到定點醫療機構費用向經辦機構進行結算的；

（七）擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規收費行為的；

（八）將非醫療保險的病種、藥品、診療項目、醫療服務設施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫療保險病種、藥品、診療項目和醫療服務設施列入醫療保險支付范圍，套取醫療保險基金的；

（九）弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金的；

（十）其他違反醫療保險法律、法規的。

第四十五條 參保居民有下列行為之一的，按《社會保險法》等相關法律法規和規定予以處理。

（一）將本人社會保障卡（證）交給他人或定點醫療機構使用的；

（二）冒用他人身份證明或社會保障卡（證）就醫的；

（三）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明、醫療費票據等的；

（四）其他違反城鄉居民基本醫療保險規定的。

第四十六條 人力資源和社會保障行政部門、經辦機構、基層社會保障服務中心（站）及其工作人員，有下列行為的，按《社會保險法》等相關法律法規予以處理。

（一）未依法、依規履行基本醫療保險管理服務職責的；

（二）克扣或者拒不按時支付基金的；

（三）丟失或者篡改基本醫療保險待遇記錄的；

（四）騙取或者協助他人騙取基金支出的；

（五）違反規定泄露參保居民個人信息的；

（六）丟失或者篡改提供虛假的基本醫療保險數據、財務報表的；

（七）違反基本醫療保險法律法規和規章的其他行為。

第四十七條 違反本辦法規定并涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第十章 附 則

第四十八條 對暴發性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人救治的醫療費用，由各級人民政府綜合協調解決。

第四十九條 本《辦法》有效期5年，自2017年1月1日至2021年12月31日止。原《紅河州人民政府關于印發城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）的通知》（紅政發〔2007〕65號）《紅河州人民政府關于印發紅河州新型農村合作醫療管理辦法（暫行）的通知》（紅政發〔2009〕106號）同時廢止。