醫院質控部“三好一滿意”活動自查報告
按照市、區衛生局今年“三好一滿意”活動部署和安排及我院制定的相應活動方案,質控部按方案及工作分工組織實施“質量好”活動內容的落實,F按“三好一滿意”督導檢查標準對我部相關工作的自查情況匯報如下:
一、基本情況
1、醫療核心制度落實:
(1)十八個指標符合率:各指標基本符合。(急診留觀時間按病歷書寫基本規范要求,原則上不超過72小時,我院按規范執行此項工作)
(2)落實《病歷書寫基本規范》:有組織全院培訓,有定期檢查、反饋,總結分析。
(3)嚴格執行《手術安全核對制度》,手術安全率100%:按要求執行,制定了符合本院的手術安全核查單(大、小兩格式)
2、健全醫療質量與控制體系:
(1)有完善的院、科二級質量管理體系,院長作為醫療質量管理第一責任人,有定期專題研究醫療質量和醫療安全工作,科主任全面負責本科質量管理工作。
(2)我部組織實施全面質量管理,指導、監督、檢查、考核和評價質量管理工作,嚴格監管,定期分析,及時反饋、落實整改建立多部門(綜合醫療)質量管理協調機制。
(3)建立醫療質量管理組織,包括七大管理委員會,定期研究醫療質量管理等相關問題:我部負責醫療質量管理委員會,有組織架構,工作職責,有制度及活動記錄。
(4)有醫療質量與安全管理和持續改進方案并組織實施。
(5)有健全的醫院醫療規章制度,診療常規、技術操作規程和醫療護理質量標準,并組織實施。
3、嚴格規范診療服務行為:
(1)三十二個指標符合率:基本符合,個別指標未能全面統計,只能抽樣調查。
(2)臨床路徑和單病種付費執行情況:按要求開展,有相關制度和文件;有實施臨床路徑科室工作文本和管理檔案;有相關工作記錄。
二、存在問題及整改措施
在自查過程中,我們發現以下問題還可以進一步提高或改善:一是提高醫務人員開展“三好一滿意”活動的積極性;二是“18”、“32”部分指標未能全面統計,需進一步完善,加強核心制度落實,進一步規范診療行為;三是健全“各管理委員會制度”,按計劃落實工作職責并記錄相關活動;四是加強臨床路徑及單病種付費管理工作。(質控部)
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