2019年保險法司法解釋(三)專家解讀

　　11月26日，最高人民法院召開新聞發布會，發布《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》。該司法解釋將于12月1日實施，旨在解決近年來出現的保險合同糾紛新問題，促進我國保險業健康發展。為更好的理解和適用解釋，最高法院民二庭負責人接受了本報記者的采訪。

　　問：《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》將于12月1日施行，請您談談制定該司法解釋的相關背景?

　　答：保險業是現代金融體系的重要支柱，我國保險業近年來發展迅速，在經濟社會發展中發揮著越來越重要的作用。2011年，全國保險保費收入1.43萬億元，2012年上升至1.55萬億元，2013年上升至1.72萬億元，上升至2.02萬億元。隨著保險業的繁榮發展，保險糾紛案件數量呈連續增長態勢。司法統計數據顯示：2009年全國一審保險合同糾紛案件41752件，2010年59767件，2011年73206件，2013年76430件，94957件，前10個月的案件數為91555件。

　　《中華人民共和國保險法》自1995年頒布實施以來，雖經2002年第一次修訂，但因受歷史條件所限，實踐中很多問題一直未得到很好解決。2009年保險法的修訂，為維護金融秩序穩定，促進保險業健康發展，特別是保護投保人、被保險人利益方面發揮了積極的作用。但就保險合同部分而言，保險法的規定仍然比較原則，對一些問題的規定不夠具體。同時，保險市場發展日新月異，保險行業內部結構和外部環境發生了較大變化，實踐中出現了一些新情況、新問題�；�于以上原因，保險合同糾紛案件的審理存在爭議較多，裁判標準不夠統一問題較為突出，個別案件審理結果甚至截然相反，影響了司法權威和法制統一，也不利于保險行業的健康發展。鑒于此，最高人民法院啟動了保險法司法解釋的起草工作。

　　問：本解釋是對保險法保險合同章人身保險部分的解釋，請問人身保險合同具有哪些不同于財產保險合同的特征?這對我們起草司法解釋有什么影響?

　　答：人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等。人身保險合同的投保人通常是個人，存在保險合同存續期間較長、法律關系較為復雜等特征，保險市場創新活躍，道德風險防范、保險消費者保護、鼓勵保險創新、明晰法律關系等需求更為突出。因此，我們在司法解釋起草中，堅持以下指導原則：

　　一是注重防范道德風險。人身保險以人的壽命和身體為保險標的，道德風險的發生意味著被保險人的生命健康受到侵害。人身保險不適用損害填補原則，保險金額不受限制，相關利益主體更可能存在實施道德風險騙取保險金的意圖，因此，防范道德風險在人身保險合同中的任務更加繁重。

　　二是注重保護保險消費者。保險合同的一方主體為專門經營風險的保險公司，另一方是普通投保人，雙方在經濟實力和專業知識存在明顯不對等，因此，加強保險消費者保護，是各國保險合同立法的基本原則，我國保險法也不例外。保險消費者保護一直是歷次保險法修訂的基本理念，也是近些年保險監管部門的監管工作的重要內容�！督忉屓�》也延續這一原則。

　　三是支持保險創新。隨著保險市場的發展，人身保險產品不再局限于傳統的人壽保險、醫療保險、意外傷害保險，而是發展出具有投資功能的萬能險、分紅險、投連險等保險產品。這些保險產品兼具保障與投資功能，且投資性內容所占比例逐步增大，市場上圍繞這些保險產品發展出了新的交易模式。對于這些新類型保險產品及其交易模式，因相關法律規則不明確，實踐中存在不少爭議，亟需規范。《解釋三》一方面確立規則，為新型保險產品的發展創造條件，另一方面適當留白，為新型保險產品的不斷創新留下空間。

　　四是厘清保險合同法律關系。人身保險合同的主體，除保險人與投保人外，還有被保險人和受益人，理論界與實務界對被保險人與受益人的法律地位存在不同認識。盡管保險法明確投保人是保險合同當事人，但仍有觀點認為被保險人也是保險合同當事人�！督忉屓�》遵循合同相對性基本原理，以投保人作為保險合同當事人來構建保險合同法律關系，同時注重維護被保險人的合法權益。

　　問：人身保險利益以及死亡險特殊規定是人身保險合同中防范道德風險的重要制度，《解釋三》對此是如何規定的?

　　答：為防范道德風險，保險法第三十一條要求，投保人為他人訂立人身保險合同必須具有保險利益;第三十四條規定，投保人為他人訂立死亡險，需要經過被保險人同意并認可保險金額。以上規定目的在于為防止他人圖謀保險金傷害甚至殺害被保險人，關系社會公共利益，直接影響合同效力。根據民事訴訟的基本原理，對于此類影響合同效力、關系社會公共利益的事項，法院在審理案件時應主動審查。為此，《解釋三》第三條要求各級人民法院審理人身保險合同糾紛案件時，主動審查投保人訂立保險合同時是否具有保險利益，以及以死亡為給付保險金條件的合同是否經過被保險人同意并認可保險金額，目的在于強化各級人民法院防范道德風險的意識，以更好地保護被保險人。

　　對于以死亡為給付保險金條件的合同，保險法第三十四條規定，未經被保險人同意并認可保險金額，合同無效。實踐中，有保險人為展業需要，在訂立合同時不主動審查死亡險是否經過被保險人同意，甚至明知死亡險未經被保險人同意仍然承保，收取保險費，但在保險事故發生后，卻以該合同未經被保險人同意為由主張合同無效，拒絕給付保險。該規定成為個別保險人規避責任的工具之一，引發了不少糾紛。針對該問題，《解釋三》第一條規定，被保險人的同意可以采取書面、口頭或者其他形式作出，并對可以認定被保險人同意的幾種情形進行列舉，引導審理案件的法官正確認定被保險人是否同意，一方面防范可能存在的道德風險，另一方面規制保險人的不誠信拒賠行為。

　　問：保險法規定，人身保險訂立時，投保人需對被保險人有保險利益，如果保險合同訂立后，投保人喪失保險利益的，應怎么對待?

　　答：人身保險合同期限較長，投保人與被保險人的關系可能在合同存續期間發生變化，從而使在保險合同訂立時對被保險人有保險利益的投保人喪失了保險利益，此時保險合同效力是否受到影響，實務中存在不同認識。最為典型的情況是，夫妻一方在婚姻關系存續期間為另一方投保人身險，后雙方離婚，此時保險合同效力是否受到影響，存在有效與無效兩種觀點。針對該問題，《解釋三》規定，保險合同的效力不因投保人在合同存續期間喪失保險利益受到影響，理由在于：一是保險法第三十一條第三款僅要求投保人在訂立保險合同時需對被保險人具有保險利益，并沒有要求整個合同存續期間都有保險利益;二是投保人在合同存續期間喪失保險利益，不會增加被保險人的道德風險，不應影響保險合同的效力;三是維護保險合同的效力更符合投保人的真實意愿，有利于鼓勵交易。第四，被保險人保護問題可通過其他制度來解決。

　　問：人身保險合同的投保人通常都是自然人，需要更加注重保險消費者的保護，《解釋三》如何貫徹這一原則?

　　答：保護保險消費者，是歷次保險法修訂的基本理念，也是保險法司法解釋起草以及保險合同糾紛案件審理的指導思想。對此，保險法第十七條、第十九條、第三十條均有相應規定，《解釋二》第九條至第十四條、第十七條亦對此做了細化，這些規定同樣適用于人身保險合同。

　　《解釋三》針對人身保險合同特點，從以下幾個方面加強保險消費者保護：

　　一是維持合同效力，防止保險人隨意拒賠。人身保險以被保險人的壽命和身體為保險標的，防范道德風險的問題較為突出，人身保險合同立法中一些對保險合同效力有影響的規定在實踐中存在被濫用可能。鑒于此，《解釋三》第一條、第三條、第六條對相關規定進行細化，明確適用標準，盡可能維持保險合同效力，防止保險人以保險合同違法無效為由拒賠。

　　二是明確保險合同中止條件，保障投保人申請恢復效力的權利。人身保險合同存續期間較長。實踐中，投保人可能因各方面原因未及時支付某期保險費，違反合同義務，此時有保險人可能會要求解除合同，這對已經交納長時間保險費的投保人而言并非有利，因此，保險法確立了保險合同的復效制度，允許投保人在逾期支付保險費之后的一定期限內補交保險費，恢復合同效力。但保險法第三十七條關于復效條件的表述為“經保險人與投保人協商并達成協議”，這意味著投保人的申請恢復效力必須征得保險人同意，否則不能復效，實際上剝奪了投保人申請復效的權利，不符合保險法設置復效制度的目的。針對該問題，《解釋三》第八條規定，投保人提出恢復效力申請并同意補交保險費的，保險人原則上不得拒絕恢復效力，除非被保險人的危險程度在中止期間顯著增加。

　　三是規范醫療保險格式條款，解決醫療保險中的理賠難。醫療保險格式條款中通常會有定點醫院條款和醫保標準條款，要求被保險人在定點醫院就醫，且所支出醫療費用不得超出基本醫療保險范圍，否則保險人可以拒賠。《解釋三》第十九條、第二十條基于對價平衡原理，認可以上條款的效力，但同時規定：被保險人因情況緊急必須在非定點醫院就醫的，保險人不得拒賠;被保險人支出的醫療費用超過基本醫療保險范圍的，保險人仍應參照基本醫療保險同類醫療費用標準給付保險金。

　　四是明確宣告死亡屬于死亡險保險事故，解決死亡險的理賠爭議。死亡險以被保險人死亡為保險事故。針對實踐中宣告死亡是否屬于死亡險的保險事故的爭議，《解釋三》第二十四條第一款規定，被保險人宣告死亡的時間在保險責任期間內的，則保險事故發生，保險公司應當按照保險合同約定給付保險金。針對被保險人下落不明之日與宣告死亡之日不一致時，應以哪個時間點作為死亡險保險事故發生時點的問題，《解釋三》第二十四條第二款規定，被保險人宣告死亡時間雖不在保險責任期間之內，但如有證據證明其下落不明之日在保險責任期間之內的，保險人應當按照保險合同約定給付保險金。

　　五是規范故意犯罪條款，防止保險人不當拒賠。保險法第四十五條規定，因被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施導致其傷殘或者死亡的，保險人不承擔給付保險金的責任。實踐中，保險公司存在不當擴大適用該條款的趨勢，只要被保險人存在犯罪行為，則無論該犯罪行為與保險事故發生有沒有關系，均根據該規定拒賠。鑒于此，《解釋三》第二十三條限制故意犯罪條款的適用，要求被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施與保險事故發生存在因果關系，保險人才可以拒賠，防止保險人不當拒賠。

　　問：人壽保險產品，尤其是投資性保險產品，通常存在保險單現金價值，實踐中對于保險單現金價值歸誰所有存在諸多爭議，《解釋三》如何看待?

　　答：保單現金價值，是指帶有儲蓄性質的人身保險單所具有的價值。從保險原理來看，保單現金價值是投保人在保險期間早期支付的超過自然保險費部分的金額的積累。實踐中，投保人與被保險人不一致時，保單現金價值歸誰所有存在較大爭議，理論界與實務界均有觀點認為被保險人有權領取保單的現金價值，甚至有觀點認為受益人也有權領取保單現金價值。我們認為，該觀點也不符合保單現金價值產生原理，也與保險合同的基本原理相悖。第一，保單現金價值是投保人交付的保險費形成的，但該保險費因超過與被保險人可能遭受的風險相對應的自然保險費，故實際上是投保人的儲蓄和投資，不是保險金。第二，人身保險合同中，與保險人訂立保險合同的投保人承擔交付保險費的義務，是保險合同的當事人，享有基于保險合同產生的各項權利，例如解除合同權利、請求保單現金價值權利、保險費返還請求權等。被保險人是保險合同的保障對象，并不是保險合同的當事人，其權利來源于投保人與保險人之間的約定，在保險合同沒有賦予被保險人取得保險合同權利的情況下，被保險人不享有保險合同的各項權利，不享有保單現金價值請求權。第三，受益人是投保人或者被保險人指定的享有保險金請求權的主體。受益人不是保險合同的當事人，而是受益第三人。受益人在保險事故發生后才取得保險金請求權，在保險事故發生前享有期待性質的受益權，但不享有保單現金價值請求權�；�于以上原因，《解釋三》第十六條規定，保單現金價值屬于投保人，投保人喪失權利的，由被保險人及其繼承人享有。

　　問：您剛才講到，被保險人不是保險合同當事人，但其畢竟是保險事故承載的對象，《解釋三》對保護被保險人的合法利益有無體現?

　　答：被保險人不是保險合同的當事人，但卻是保險合同不可缺少的主體。作為保險事故的承載對象，被保險人以自己的壽命和身體作為保險合同的標的，當然應該給予保護�！督忉屓�》從以下幾個方面強化被保險人的保護：

　　一是被保險人可以撤銷其同意他人為其訂立死亡險的意思表示。投保人為被保險人訂立死亡險，必須經過被保險人的同意并認可保險金額。實踐中，被保險人雖在訂立保險合同時同意投保人為其訂立死亡險，但合同存續期間，其與投保人的關系可能發生變化，甚至惡化，被保險人不愿意投保人繼續為其投保死亡險的，應該允許被保險人撤銷同意的意思表示，故《解釋三》第二條借鑒域外相關規定，明確被保險人可以撤銷之前作出的同意的意思表示，尊重被保險人的自主決定權。

　　二是被保險人可以代投保人支付保險費。人身保險合同的交費義務主體是投保人。實踐中，投保人可能因交費能力不足或者與被保險人、受益人關系惡化而沒有繼續交納保險費，此時的被保險人可基于自身的利益代為交付保險費，以維持保險合同的效力。

　　三是投保人指定或者變更受益人必須經過被保險人同意。根據保險法第三十九條和第四十一條的規定，投保人可以指定或者變更受益人，但須經被保險人的同意。《解釋三》第九條、第十條明確，投保人指定或者變更受益人未經被保險人同意的，指定或者變更行為不發生效力。

　　四是被保險人在投保人解除合同時有介入權。投保人與被保險人不一致時，投保人解除保險合同無需經過被保險人同意，但被保險人可以向投保人支付相當于保險單現金價值的款項來維持合同效力。

　　問：受益人享有人身保險合同的保險金請求權，如何確定受益人直接影響保險金的歸屬。實踐中，受益人的確定存在不少爭議，《解釋三》如何處理?

　　答：受益人的指定實踐中一般都是由保險格式條款提前擬定，由投保人或者受益人進行選擇。由于保險格式條款不夠規范以及被保險人身份關系的變化，導致審判實踐中受益人如何確定存在爭議，《解釋三》第九條針對實踐中容易產生爭議的幾種情形進行規定。

　　1.受益人約定為“法定”或者“法定繼承人”的，實務中存在未指定受益人以及以法定繼承人為受益人兩種觀點，鑒于這兩種情形均可根據繼承法關于法定繼承人的規定予以確定，我們認為應以繼承法規定的法定繼承人為受益人。

　　2.受益人僅約定為身份關系，但保險事故發生時身份關系發生變化，應以保險合同成立時的身份關系還是保險事故發生時的身份關系來判斷受益人?例如，保險合同約定的受益人為“配偶”的，被保險人如在保險合同存續期間離婚并再婚，導致保險合同成立時的配偶與保險事故發生時的配偶不一致，此時應以成立時的配偶為受益人還是事故發生時的配偶為受益人，容易產生爭議。我們根據投保人與被保險人是否為同一主體區別對待，以盡可能地符合當事人的真實意思：投保人與被保險人為同一主體時，根據保險事故發生時與被保險人的身份關系確定受益人;投保人與被保險人為不同主體時，根據保險合同成立時與被保險人的身份關系確定受益人。

　　3.受益人的約定包括姓名和身份關系，保險事故發生時身份關系發生變化的，應以保險合同約定的姓名還是以保險事故發生時符合身份關系的人作為受益人?例如，張三以自己為被保險人投保，約定受益人為配偶李四，后張三與李四離婚后再婚，配偶為王五，此時應以李四還是王五為受益人。我們認為，保險合同所約定的身份與姓名一致是確定受益人的條件，但保險事故發生時，保險合同所約定的身份關系與約定的姓名已不一致，故應認為保險合同約定的受益人不明確，未指定受益人。

　　問：實踐中不少爭議的發生并不是保險人不愿給付保險金，而是因保險金給付規則不清晰，保險人不敢給付保險金造成的，《解釋三》如何解決該問題?

　　答：你說的確實是當前保險人遇到的一個突出問題。實踐中，大部分保險人還是較為誠信，在被保險人發生保險事故后，通常愿意按照保險合同約定給付保險金，但因客觀情況的變化導致合同約定的保險金給付對象不清晰，其不敢支付保險金，這是造成當前社會關注的理賠難問題的原因之一，不符合保險消費者的利益，也損害了保險行業的形象。鑒于此，《解釋三》從以下幾個方面明確保險金給付規則：

　　一是明確共同受益人的受益權的分配。投保人或被保險人可以指定數人為受益人。實踐中，有部分受益人在保險事故發生前死亡、放棄受益權或者依法喪失受益權的，該受益人應得的受益份額由誰享有存在爭議。針對該問題，《解釋三》第十二條區分幾種情況分別進行規定：未約定受益順序和受益份額的，由其他受益人平均享有;未約定受益順序但約定受益份額的，由其他受益人按照相應比例享有;約定受益順序但未約定受益份額的，由同順序的其他受益人平均享有，同一順序沒有其他受益人的，由后一順序的受益人平均享有;約定受益順序和受益份額的，由同順序的其他受益人按照相應比例享有，同一順序沒有其他受益人的，由后一順序的受益人按照相應比例享有。通過該規定，明確受益權的分配規則，消除保險人支付保險金時的顧慮。

　　二是明確作為被保險人遺產的保險金的支付規則。保險法第四十二條規定，被保險人死亡時沒有受益人或者受益人放棄、喪失受益權的，保險金作為被保險人的遺產，由被保險人的繼承人享有。現實生活中，被保險人的繼承人可能是多人，如僅其中一個繼承人持有保險單向保險人申請理賠，保險人可否直接向該繼承人給付保險金?保險人在實踐中通常擔心給付錯誤而造成損失，故在無法確認被保險人究竟有多少繼承人時，拒絕給付保險金，導致被保險人的繼承人只能通過訴訟主張權利。鑒于此，《解釋三》第十四條規定，保險人可向持有保單的被保險人的繼承人給付保險金即可，提高保險金給付效率。理由在于：被保險人繼承人之間的關系屬于繼承法上的問題，不屬于保險合同法律關系的內容，其他繼承人與取得保險金繼承人的爭議應根據繼承法相關規定處理。

　　三是明確受益人與被保險人在同一事件中死亡的推定規則。存在繼承關系的受益人與被保險人在同一事件中死亡且不能確定死亡先后順序，如何確定死亡順序，根據保險法第四十二條第二款規定與《關于貫徹執行〈中華人民共和國繼承法〉若干問題的意見》第二條規定可能出現不同的結論。針對該問題，《解釋三》第十五條明確，確定保險金歸屬時應根據保險法第四十二條第二款推定受益人先死亡，并根據保險法相關規定來確定其受益份額歸誰所有;在保險金作為被保險人遺產進行分配時，則根據《繼承法意見》第二條進行推定。

　　問：醫療費用是否能夠雙倍賠償是當前理論界與實務界爭議較大的問題，不知《解釋三》對此有無規定?

　　答：醫療費用保險在理論上屬于定額給付保險，適用損害填補原則，被保險人或受益人不能就醫療費用獲得雙倍賠償。但我國保險法的立法體系上并不是采區分定額給付保險和損害填補保險的立法模式，而是區分財產保險與人身保險，并分別進行規定，財產保險適用損害填補原則，而人身保險不適用損害填補原則，且人身保險的保險人給付保險金后不享有對第三人的保險代位求償權。這種立法模式導致醫療費用保險在實踐中定位不清，是否適用損害填補原則存在爭議。《解釋三》起草過程中，曾擬對醫療費用保險相關問題進行規定，但受制于理論界通說與保險法第四十六條之間的矛盾，沒能形成最終條文。