韶關城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明

城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。韶關市民城鄉居民醫保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規定的？本文為你介紹關于韶關城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

一、醫療保險憑證

韶關市社會保障卡（以下簡稱社�？ǎ┡c醫療保險（以下簡稱醫�？ǎ┚�可作為參保人員就醫、辦理醫保有關業務的憑證，統稱醫療保險憑證。

（一）領卡后的注意事項

核對社�？ɑ蜥t保卡及存折上的姓名、有效身份證件號碼等信息。如信息有誤，請盡快按規定到相應的經辦機構辦理變更。

（二）社�？ɑ蜥t�？ǖ氖褂�

1.參保人在定點醫療機構辦理就醫登記時必須出示社保卡或醫�？ǎ�在其出示有效醫療保險憑證前，就醫所發生的費用全部由參保人自行承擔。

急診入院或者由于意識不清等情況不能當場出示的，應當在入院3日內補辦示證手續。

備注：參保人員符合國家、省、市人口與計劃生育政策規定，辦理門診產檢登記或分娩、終止妊娠住院登記時，須出示有效的《廣東省計劃生育服務證》。

2.社�？ɑ蜥t�？⊕焓�

社保卡掛失、補卡等相關業務，可到社會保障（市民）卡中心服務網點辦理（詳情可查詢社�？ǚ�務網站http://www.2sbk.com/ 或參閱《韶關市社會保障卡使用手冊》）。

醫�？⊕焓А⒚艽a掛失、損壞卡重制等相關業務，到相應醫保服務銀行韶關市區內相應協議銀行任一營業網點辦理。15個工作日后在同一網點憑《掛失申請書》及本人有效身份證件領取新卡；因變更個人參保資料的重制卡業務，應先變更資料后，再到制卡銀行任一網點辦理重制卡業務。

社�？ɑ蜥t�？ㄟz失或重制期間，可暫憑掛失證明或重制卡回執及本人有效身份證件就醫。

3.參加城鄉居民醫保的參保人，不建立個人賬戶，沒有個人賬戶資金劃入社保卡或醫�？�。

4. 參保人不得將本人的醫保憑證借給他人或冒用他人的醫保憑證辦理醫保就醫記賬或費用報銷。

5. 社�？ǚ�務電話：0751-12333 。

6.特別提示：

參保人員因非本人原因未及時領取到社�？ɑ蜥t保卡，可使用有效身份證明作為臨時就醫憑證在定點醫療機構就醫。領取到社保卡或醫�？ê�，臨時就醫憑證不再適用，須使用社�？ɑ蜥t�？ň歪t。

7.農村戶口所有與社保相關問題可以找村干部咨詢辦理。

二城鄉居民醫保待遇標準

參保人員可按規定享受普通門診（含急診，下同）、住院、門診指定慢性病、門診特定項目、指定單病種以及符合計劃生育政策規定的生育醫療待遇。

（一）普通門診待遇標準

參保人在選定的定點醫療機構進行門診就診，發生的屬于本市社會醫療保險普通門診藥品目錄范圍內的藥品費用，由統籌基金按以下規定支付：

參保人員在經衛生部門批準實施基本藥物制度，并實行基本藥物零差率銷售的定點醫療機構門診就醫，一般診療費按70%比例支付。

1.普通門診選點流程

（1）未成年人及中小學生：應選擇1家基層醫療機構及1家其他定點醫療機構作為其普通門診就醫的選定醫療機構。在指定的�？漆t療機構進行相應�？崎T診就醫不受選點限制。在選擇其他定點醫療機構作為其普通門診�？凭歪t的定點醫療機構前，須先選擇1家基層醫療機構作為其普通門診就醫的選定醫療機構。

（2）其他城鄉居民：選擇1家基層醫療機構作為其普通門診就醫的選定醫療機構。

由集體經濟組織（或村委會）辦理參保繳費的農村居民（含按此種方式參保的未成年人及中小學生），首次參加城鄉居民醫保后，默認選定其參保繳費所在地的基層定點醫療機構為其普通門診就醫的選定醫療機構。參保人選定基層定點醫療機構后，還可在其通過市醫保經辦機構認定的普通門診醫療服務網點進行普通門診就醫和記賬結算。其他參保人員需到基層定點醫療機構辦理選點。

參保人員憑醫保就醫憑證及有效身份證件辦理選點確認手續時，由定點醫療機構在醫療保險信息系統上為參保人辦理選點登記，并在門診病歷上書面注明該醫療機構為其選定醫療機構。

2. 普通門診改點流程

在一個城鄉居民醫保年度內，參保人員未在選定的定點醫療機構發生普通門診記賬醫療費用，需變更選定定點醫療機構的，可到將選定的定點醫療機構或醫保二級經辦機構辦理定點醫療機構改點并由參保人員簽字確認。

參保人員在選定的定點醫療機構成功就醫結算1次后，在1個城鄉居民醫保年度內原則上不予變更選定醫療機構。但如參保人員發生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動、學籍改變、轉學升學或者因定點醫療機構資格變化等情形需變更選定定點醫療機構的，可到醫保二級經辦機構辦理變更手續并由參保人員簽字確認。

選點變更即時生效，參保人員可按規定在新選定的定點醫療機構享受普通門診統籌待遇。

（二）門診指定慢性病待遇標準

目前，韶關市門診指定慢性病病種有以下16種：高血壓病、冠心病、糖尿病、類風濕性關節炎、帕金森病、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、癲癇、肝硬化（失代償期）、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神�。ㄔ昕癜l作、抑郁發作及雙相障礙）。

參保人員患有上述門診指定慢性病的，須經具備診斷資格的醫保定點醫療機構確診登記后，可在具備治療資格的定點醫療機構門診就醫，發生的相應�？扑幤纺夸浄秶鷥鹊乃庂M，統籌基金支付標準如下：

（三）門診特定項目待遇標準

統籌基金支付門診特定項目基本醫療費用，應當符合我市社會醫療保險門診特定項目藥品目錄及診療項目范圍。

1．門診特定項目的類別及登記

除急診留觀外，其余項目都須經登記，一般情況下，登記業務都在定點醫療機構完成。

未經指定定點醫療機構確診并審核確認的門診特定項目醫療費用，與所確診的門診特定項目不相關的醫療費用，以及在非選定醫院就醫發生的門診特定項目基本醫療費用，統籌基金不予支付。

經確認的參保病人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定項目治療的選定醫院。選定醫院一經確定，原則上一個年度內不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫院的，可到醫療保險經辦機構辦理變更手續。

2. 門診特定項目待遇標準

家庭病床按一級定點醫療機構住院的支付比例，其余門診特定項目的統籌基金支付比例與對應級別的住院支付比例一致。

最高支付限額以上費用統籌基金不予支付。

急診留觀直接轉入本院住院治療的，急診留觀的醫療費用并入住院費用一并結算。

家庭病床起付標準每90日計算一次。家庭病床治療期間轉住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。

（四）指定單病種待遇

門診接種狂犬疫苗，統籌基金按參保人員相應的住院基本醫療費用支付比例支付，不設起付標準，每人每年最高支付200元。

（五）產前門診檢查待遇標準

參保人在符合計劃生育政策規定的生育期內，可在我市生育保險定點醫療機構中選定1家進行產前門診檢查。統籌基金支付產前門診檢查的具體項目，參照本市生育保險規定的診療項目執行，不分甲、乙類，統籌基金按如下比例支付：

（六）住院待遇標準

1．住院醫療費用中，個人應負擔費用

自費費用；

先自付費用(即在國家、省三個目錄范圍內，規定由參保人員先自付部分比例的費用)；

起付標準及以下費用；

共付段自付費用；

超出住院檢驗檢查費限額部分的費用；

統籌基金年度累計最高支付限額以上的費用。

（七）基本藥物待遇標準

參保人員在經衛生行政部門批準實施國家基本藥物制度、并實行了基本藥物零差率銷售的社會保險定點醫療機構就醫，使用基本藥物發生的費用，城鄉居民醫保統籌基金的支付比例在相應規定標準基礎上增加10%。

（八）統籌基金年度累計最高支付限額

參保人員住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規定的生育醫療費用，統籌基金年度累計最高支付限額為繳費基數的6倍。如：2016城鄉居民醫保年度統籌基金最高支付限額為20萬元。

三、個人自付費用比例

參保人員使用社會醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料，個人先自付費用比例如下：

四、大病保險待遇

參保人員無需另行繳費，2015年度還可按規定最高享受12萬元的大病醫保待遇：

（1）參保人員住院或門特治療發生的基本醫療費用中，屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分由大病醫保資金支付50%。

（2）參保人員住院或進行門特治療發生的基本醫療費用，全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分，由大病醫保資金支付70%。

五、異地就醫

（一）異地就醫范圍

參保人屬于以下異地就醫情形的，可按規定享受相應的城鄉居民社會醫療保險待遇：

1.長期異地就醫：參保人在境內(不含香港、澳門、臺灣地區，以下簡稱境內)同一異地居住6個月以上，因病在異地選定的當地醫療保險定點醫療機構（以下簡稱異地醫療機構）就醫。

2.異地急診：參保人在境內異地醫療機構急診住院或急診留觀。

3.學生異地就醫：在校學生休假、因病休學期間，回到戶籍所在地；或在異地分校學習、實習期間在異地醫療機構就醫。

4.異地轉診：本市參保病人經審批后轉外地治療的。

5.政策規定的其它異地就醫情形。

（二）異地就醫管理

1.長期異地就醫，需事前辦理異地就醫確認手續。參保人可在居住地、學習地所屬地級市轄區范圍內選擇1～3家的異地醫療機構，作為參保人的異地就醫醫療機構。

2. 屬長期異地居住的，參保人申辦異地就醫時應提供如下資料：

（1）填寫完整的《韶關市社會醫療保險異地就醫記錄冊》；

（2）居住地所屬派出所、街道、居（村）委會出具的連續居住6個月以上證明原件或暫住證復印件；

（3）申請人身份證復印件，委托他人辦理的還應出具受委托人身份證復印件。

3.參保人返回本市長期居住或學習結束的，或因情況變化已不符長期異地就醫條件的，應及時到本市醫療保險經辦機構辦理異地就醫注銷手續。

4.參保人符合異地就醫條件，并在異地醫療機構進行門診特定項目或門診指定慢性病治療，需先在我市辦理相應的門診特定項目或門診指定慢性病的登記確認手續。

5．屬于異地轉診的，須按照轉統籌區外醫療機構就醫相關規定辦理轉診手續。參保人轉市外治療期間，需再次轉診的，應重新辦理轉診手續。

6. 已經辦理異地就醫確認手續的參保人臨時回本市統籌區內就醫，在定點醫療機構發生急診留院觀察及急診住院，符合規定的醫療費用，由參保人先墊付醫療費用再申辦零星醫療費報銷，其他醫療費用醫療保險基金不予支付。

7. 已辦理門特、門慢待遇確認的參保人，臨時回本市統籌區內就醫的，零星醫療費報銷連續時間不超過6個月。

（三）異地就醫待遇

1.經審批同意的異地就醫參保人符合規定的基本醫療費用，由本市醫療保險經辦機構按本市社會醫療保險有關標準給予相應的待遇。

2. 參保人員未經確認的長期異地就醫、異地轉診發生住院、門診特定項目和門診指定慢性病的基本醫療費用，統籌基金按35%比例支付，相應的起付標準為1000元。

六、零星報銷

通常情況下，參保人應在我市社會保險定點醫療機構就醫，屬于基金支付的費用，直接在定點醫療機構記賬結算，無需辦理報銷手續。

（一）辦理零星報銷范圍

1.符合異地就醫范圍的基本醫療費用；

2.因待遇追溯、系統故障等客觀原因導致未能在定點醫療機構正常結算，而定點醫療機構又不能通過系統補辦結算的、已由參保人墊付的基本醫療費用；

3.參保人員確因患病急診或搶救、以及病情特殊需要，經我市醫保經辦機構核準，在本統籌區內非我市社會保險定點醫療機構住院或急診留觀發生的基本醫療費用；

4.符合醫療保險政策規定的其他特殊情況。

（二）零星報銷所需資料

符合以上規定的醫療費用，參保人應在結算醫療費用后6個月內攜帶以下資料，到本市醫療保險經辦機構辦理零星醫療費報銷手續：

1.社會醫療保險憑證正、反面復印件；

2.財政部門印制的醫療費用專用收據或稅務部門印制的發票原件（加蓋醫療機構的收費業務用章，背面需有參保人或代辦人簽名）；

3.醫療費用開支明細匯總清單（含項目名稱、劑型、劑量、規格及項目單價等，并加蓋醫療機構收費業務專用章）；

4.不同就醫類型的專項資料：

（1）辦理住院醫療費用報銷的，應提供疾病診斷證明材料（原件）、出院小結、病歷首頁（或入院記錄）等住院病歷復印件（需加蓋醫療機構病歷檔案管理專用章或住院業務專用章）；

（2）辦理急診留觀醫療費用報銷的，應提供急診留觀病歷復印件（需加蓋醫療機構病歷檔案管理專用章或住院業務專用章）；

（3）辦理普通門診費用報銷的，應提供門診病歷封面及當次費用病歷記錄頁復印件；

（4）辦理城鄉居民醫保產前門診檢查費用報銷的，應提供產前門診檢查病歷封面及當次費用病歷記錄頁復印件，或提供《韶關市孕產婦保健系統管理手冊》封面及當次就診記錄頁復印件；

（5）辦理門特（急診留觀除外）、門慢費用報銷的，須提供已申請相應待遇的證明材料原件備查。

5.根據市醫療保險經辦機構核報醫療費用的需要而要求參保人提供的其他材料。

經審核結算后，屬于城鄉居民醫�；�金支付的費用將直接撥付到參保人社會醫療保險憑證中個人銀行結算賬戶。超過1年未辦理零星醫療費報銷手續的，城鄉居民醫�；�金不予支付。

在使用普通門診簡易結算系統記賬的村衛生站就醫發生的未正常結算的醫療費用，待系統正常后辦理補記賬，不辦理零星報銷手續。

七、就醫管理

（一）參保人不得要求定點醫療機構降低入院標準入院或已達到出院標準后故意延長住院時間。

（二）參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統籌待遇；參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病統籌待遇的部分，統籌基金不再重復支付普通門診統籌待遇。

（三）參保人不得偽造醫療機構的發票、費用明細清單、診斷證明等資料辦理零星報銷手續。

（四）參保人個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。