六安城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明

城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。六安市民城鄉居民醫保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規定的？本文為你介紹關于六安城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

第一章 總 則

第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）、《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）》（皖醫保發〔2019〕11號）規定，結合本市實際，特制定本實施辦法。

第二條 參加本市城鄉居民基本醫療保險人員在定點醫療機構（急診急救除外）發生的政策范圍內醫藥費用按規定執行。

第二章 基本醫療保險門診保障待遇

第三條 城鄉居民在參�？h（區）域內定點基層醫療衛生機構（含二級鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心等）、一級及以下定點醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務站、社區診所等）發生的普通門診政策范圍內醫藥費用報銷比例為55%，普通門診起付線和年度基金報銷限額分別為40元和130元。建檔立卡貧困人口普通門診免起付線，報銷比例為70%（不含一般診療費），年度基金報銷限額為260元。

參保居民在二級及以上醫療機構發生的普通門診政策范圍內醫藥費用不予報銷（建檔立卡貧困人口除外）。

第四條 普通門診政策范圍內醫藥費用是指符合《安徽省基本醫療保險藥品目錄》《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》（以下簡稱兩個目錄）規定的納入報銷范圍的醫藥費用。

第五條 普通門診報銷金額計算公式為：（政策范圍內醫藥費用?起付線）×報銷比例。年度累計報銷金額不超過年度限額。

第六條 省內醫療機構發生的常見慢性病門診醫藥費用報銷比例60%，按病種設定年度起付線和報銷限額（見附件1）。參保居民個人負擔的常見慢性病門診合規醫藥費用不進入大病保險報銷。

省外醫療機構發生的常見慢性病門診醫藥費用參照執行。

第七條 常見慢性病門診政策范圍內醫藥費用是指符合常見慢性病用藥及診療目錄規定的費用，具體按省醫療保障局制定的《常見慢性病用藥及診療目錄》執行。

第八條 常見慢性病門診報銷金額計算公式為：（政策范圍內醫藥費用?起付線）×報銷比例。年度累計報銷金額不超過病種年度限額。

第九條 省內醫療機構發生的特殊慢性病門診醫藥費用按當次就診醫療機構普通住院政策報銷，年度內按就診最高類別醫療機構計算1次起付線。特殊慢性病病種范圍（見附件2）。

省外醫療機構發生的特殊慢性病門診醫藥費用參照執行。

第十條 特殊慢性病門診政策范圍內醫藥費用是指與病種相關，且符合兩個目錄規定的用藥、診療要求的費用。

第十一條 為滿足特殊慢性病治療需要及國家談判藥品供應保障，原則上各縣區可確定1-2家符合條件的定點零售藥店，提供門診購藥、直接結算服務。金安區、裕安區定點零售藥店由市醫療保障局統一確定，其他縣區定點零售藥店由縣區醫療保障局確定，報市醫療保障局備案。

第十二條 惡性腫瘤輔助治療（化療）、人工器官移植術后抗排異治療、尿毒癥透析治療的患者，暫繼續執行現行政策。

第十三條 符合省殘聯等四部門《關于對參加新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》（皖殘聯〔2009〕4號）規定的殘疾人，憑定點裝配機構輔助器具裝配單及發票回參保地經辦機構辦理報銷。報銷比例調整為50%（不設起付線），單次報銷封頂線調整為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。

第十四條 參加醫保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥患者，在省內省級或市級婦幼健康服務機構門診就診，其醫藥及專用食品費用納入基本醫保報銷范圍，不計起付線，按65%比例報銷�；颊邞{門診病歷、處方和發票，到統籌地區經辦機構辦理報銷。年度累計報銷限額為2萬元。

罕見疾病等其他門診報銷制度由市醫療保障局另行制定。

第十五條 在校大學生普通門診保障待遇，可繼續執行原有的普通門診統籌資金學校包干使用辦法。

第三章 基本醫療保險住院保障待遇

第十六條 普通住院起付線與報銷比例

市內一級及以下醫療機構起付線200元，起付線以上至500元(含500元)，報銷比例70%；500元以上的，報銷比例90%。

市內二級和縣級醫療機構起付線500元，起付線以上至1000元(含1000元)，報銷比例70%；1000元以上的，報銷比例80%。

市內三級醫療機構起付線700元，報銷比例70%。

市外省內醫療機構起付線2000元，報銷比例60%。

省外醫療機構起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例55%。

上年度次均費用接近上一級別醫療機構，是指某醫療機構合理收治病例的次均住院費用達到上一級別醫療機構次均費用的80%以上，按上一級別醫療機構住院報銷政策執行。具體醫療機構由省醫療保障局發布。

第十七條 一個保險年度內，基本醫療保險基金報銷額度實行累計封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等），封頂線25萬元。

第十八條 普通住院政策范圍內醫藥費用是指符合兩個目錄和“安徽省城鄉居民基本醫保和大病保險負面清單”（以下簡稱負面清單，見附件3）規定的納入報銷范圍內的醫藥費用。

第十九條 普通住院報銷金額計算公式為：（政策范圍內醫藥費用?起付線）×報銷比例。年度累計報銷金額不超過25萬元。

第二十條 對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷，保底比例省內醫療機構45%，省外醫療機構40%。

第二十一條 保底報銷執行負面清單制度。

第二十二條 保底報銷金額計算公式為：（當次住院總費用?負面清單費用?起付線）×保底報銷比例。

第二十三條 除急診急救或屬參保人員務工（經商）地、長期居住地外，未辦理轉診手續在市域外就醫的，在上述類別醫療機構報銷比例（含保底比例）基礎上再降低10個百分點。

第二十四條 參保居民住院按次扣減起付線，但確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、腦癱康復等患者在同一醫院多次住院治療的，參保年度內只設一次起付線。

第二十五條 城鄉低保戶、特困人員、重點優撫對象、計劃生育特殊困難家庭等困難群體起付線和報銷政策按現行有關規定繼續執行。

第二十六條 參保人員捐贈器官或組織的住院醫藥費用享受普通住院報銷待遇。

第二十七條 急診急救的情形，依據參�；颊呤自\病歷或其他相關證明材料認定。

第二十八條 參保人員務工（經商）地、長期居住地，可以依據務工地、經商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證或其它工作、生活相關材料認定。

第二十九條 為滿足參保居民就近就便住院需求，由市醫療保障局與毗鄰的省外醫療機構簽訂醫保服務協議，執行省內或市域內同類別醫療機構報銷政策。

第三十條 在省外醫療機構住院治療，通過國家平臺結算的，執行就醫地醫保目錄；非國家平臺結算的，執行參保地醫保目錄。

第四章 基本醫療保險分娩住院保障待遇

第三十一條 參保城鄉居民分娩（含剖宮產）住院定額補助為1000元。有并發癥或合并癥住院的按普通住院政策執行，但不再享受定額補助。

第三十二條 執行普通住院政策的分娩合并癥或并發癥，原則上是指妊娠期或分娩期發生的病情嚴重且費用較高的情形，輕微并發癥或合并癥仍執行定額補助政策。

第五章 基本醫療保險意外傷害住院保障待遇

第三十三條 參保城鄉居民意外傷害住院報銷政策暫按《六安市城鄉居民基本醫療意外傷害保險管理辦法（試行）》（六人社秘〔2016〕360號）執行。今后由市醫療保障局根據實際情況和基金承受能力動態調整。

第三十四條 因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院報銷政策執行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。

第六章 城鄉居民大病保險保障待遇

第三十五條 一個保險年度內，參保居民負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險2萬元的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。

大病保險起付線以上至5萬元（含5萬元），報銷比例60%；5-10萬元（含10萬元），報銷比例65%；10-20萬元（含20萬元），報銷比例75%；20萬元以上至封頂線段，報銷比例80%。

第三十六條 省內醫療機構大病保險封頂線30萬元，省外醫療機構大病保險封頂線20萬元。既含省內醫療機構醫藥費用，又含省外醫療機構醫藥費用的，封頂線執行省內醫療機構30萬元。

第三十七條 大病保險合規費用實行負面清單制度。

第三十八條 大病保險報銷金額計算公式為：（參保患者住院及特殊慢性病門診醫藥總費用?負面清單費用?基本醫保已報銷金額?基本醫保起付線?大病保險起付線）×分段報銷比例。

第七章 附 則

第三十九條 建檔立卡貧困人口醫保報銷政策按照《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）及國家醫保局、財政部《關于做好城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）等有關文件執行。

第四十條 住院按病種付費政策繼續按安徽省衛計委《關于進一步推進省級新農合按病種付費工作的通知》（衛辦秘〔2018〕451號）和《關于印發〈度六安市城鄉居民基本醫療保險按病種付費實施方案〉的通知》（六醫保秘〔2019〕6號）執行。

第四十一條 今后醫保保障待遇標準由市醫療保障局根據基金承受能力會同有關部門動態調整。

第四十二條 本實施辦法自 7 月 1 日起施行。