南通職工醫保異地結算報銷比例計算方法說明

如今，越來越多的人在異地工作，有為夢想到異地打拼的年輕人，也有為何子女團聚而長別家鄉的老人。那么這些隨遷養老的爸媽、在外打工的你醫保異地直接結算到底怎么辦理?2018年南通職工醫保異地結算報銷比例計算方法說明又有哪些內容？高考升學網整理了以下相關內容，希望對您有所幫助！

南通職工醫保報銷比例：按在職職工和退休職工分別支付88%、92%;2萬元至10萬元部分統籌基金按在職職工和退休職工分別支付93%、97%;大額醫療救助從19萬提高到20萬，10萬元至20萬元部分由大額醫療救助資金支付90%，連續繳納大額醫療救助費5年以上的提高到95%。在簽約的定點社區衛生服務機構發生的住院費用中的乙類項目個人先負擔部分下浮15%。

全市職工醫保設市本級、各縣(市)、通州區7個統籌區，基金統籌體制不變，實行屬地管理，制度框架、政策體系、信息系統全市統一，從根本上解決全市范圍內異地就醫結算難的問題，惠及181萬參保職工。

[新政出臺背景]讓全市醫保異地就醫結算的“血脈”真正暢通起來

我市是全國第二批醫療保險制度改革試點城市，19年來，職工醫保制度歷經三次重大調整，在鞏固、深化、完善中逐步領先全國實現了制度和各類群體的全覆蓋，醫保范圍內報銷比例目前達到85.5%。

為加快構建民生幸福城市，完善社會“十大體系”建設，去年按照市政府推進職工基本醫療保險和生育保險市級統籌工作實施意見，在基金統籌體制不變的前提下，各縣(市)區將政策總體框架向市區著了靠攏，初步實現職工醫保全市異地刷卡聯網。但由于醫療保險本身的復雜性，權宜之計仍保留了部分縣(市)的個性化政策，7個制度“壁壘”依然存在。

為使全市醫保異地就醫結算的“血脈”真正暢通起來，在現行《南通市市區城鎮職工基本醫療保險辦法》的基礎上，經過一年多的充分調研聽取意見、反復修改完善市本級、各縣(市)區7個統籌地區現行政策，市政府9月17日出臺《南通市職工醫療保險辦法》，從2016年1月1日起實行。

[新政特點亮點]在統一的制度框架下，實現了“五統一、一優化”

新辦法立足醫療保險市級統籌，其特點是在統一的制度框架下，綜合考慮財政省管縣體制，仍保持現有7個統籌區，基金的征繳、支付和管理服務實行屬地管理。新政最大的亮是實現了“五統一、一優化”。

一是統一和擴大了參保范圍，將在本市辦理就業登記的外籍人員和港、澳、臺地區人員納入參保范圍。二是統一基本框架，將7個統籌區不盡相同的政策進行了規范統一，形成1個政策框架。三是統一門診統籌政策，新增系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病三種特殊病門診待遇，在職人員惡性腫瘤門診待遇有所提高，終末期腎病門診透析治療(含腹膜透析)、器官移植患者門診抗排異治療門診起付線統一降低等。四是統一住院待遇，整合住院費用分段和住院待遇，建立統一的住院待遇。五是統一大病保險政策和待遇。將全市職工大病保險的費用分段和待遇統一，與居民大病保險起付標準、分段設置一致。六是優化調整個人賬戶基金結構，積極應對人口老齡化，將個人賬戶計入比例微調0.5個百分點，為即將建立的基本照護保險制度增加統籌和共濟能力。

[主要待遇標準]由基本醫療保險、大額醫療救助和大病保險三大部分組成

新政規定，職工醫保年累計報銷沒有限額，待遇由基本醫療保險、大額醫療救助和大病保險三大部分組成，設有普通門診、門診慢特病，門診統籌、住院統籌、大病醫療救助、大病保險六種待遇。

參保職工個人醫療賬戶資金用完后，在結算年度內發生符合醫療保險規定的門、急診醫療費用，可分別享受門診統籌待遇和特殊病門診統籌待遇。門診統籌待遇分為普通門診統籌和門診慢性病統籌待遇兩種，分別是：普通門診統籌。參保人員在簽約的定點社區衛生服務機構刷卡就診發生的年累計超過600元，超額0元至3000元的普通門診醫療費用，統籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。

門診慢性病。市本級已辦理糖尿病，高血壓Ⅱ、Ⅲ期，乙型活動性肝炎專項門診的患者，門診專項費用年累計限額2000元;同時患有上列慢性病兩種以上的，門診專項費用年累計限額合計4000元。各縣(市)原門診慢性病的病種、起付標準、費用限額暫按原規定執行。以上限額內，統籌基金根據其實際發生費用，按在職人員50%、退休人員70%的比例結付。上述兩項門診統籌醫療待遇不重復享受。

新政規定，除普通門診、門診統籌待遇外，還有以下特殊病門診待遇。長期精神病年專項門診醫療費用累計限額2400元，統籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病專項門診醫療費用年累計限額分別為4000元、1萬元、3萬元，限額內統籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。惡性腫瘤、白血病專項醫療費用年限額累計4000元，統籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付，待遇享受年限5年，5年后因疾病復發需繼續治療的應重新辦理備案手續。

腫瘤特定放射治療、化學治療參照住院管理的，符合規定的費用，年度內個人自付600元，統籌基金參照住院費用分段按比例支付。終末期腎病透析治療(含腹膜透析)在簽約治療醫院，發生符合規定的門診專項醫療費用，年度內個人自付600元后，統籌基金參照住院費用分段按比例支付。

器官移植患者需抗排異治療的門診專項醫療費用，年度內個人自付600元后，統籌基金在限額內參照住院費用分段按比例支付。年度累計限額為手術后第一年10萬元，第2年9萬元，第3年7.5萬元，第4年及以后6.5萬元。

參保人員住院起付標準根據不同醫療機構級別分別確定，其中：三級綜合醫療機構1000元，三級專科醫療機構800元，二級醫療機構750元，一級醫療機構500元，社區衛生服務機構300元。家庭病床的起付標準為300元。

一年內多次住院的，從第二次起，按本次入住就診醫療機構起付標準的20%，依次遞減分別計算，最低不低于200元。長期連續住院的，起付標準每90天計算一次。起付標準以上的住院醫療費用按年度累計，統籌基金支付比例分段確定、累加計算。起付標準以上、0元至2萬元部分統籌基金按在職職工和退休職工分別支付88%、92%;2萬元至10萬元部分統籌基金按在職職工和退休職工分別支付93%、97%;大額醫療救助從19萬提高到20萬，10萬元至20萬元部分由大額醫療救助資金支付90%，連續繳納大額醫療救助費5年以上的提高到95%。在簽約的定點社區衛生服務機構發生的住院費用中的乙類項目個人先負擔部分下浮15%。今后，還要逐步建立分級支付機制，拉大不同等級醫療機構的統籌支付比例。

另外，新政規定，參保職工在享受基本醫療保險待遇后，年度內個人按規定負擔的范圍內醫療費用超過起付標準1萬元以上的部分，享受大病保險待遇。其待遇實行分段按比例累加補償，起付標準以上、0元至5萬元的部分資金支付50%;5萬元至10萬元的部分資金支付60%;10萬元至20萬元的部分資金支付80%;20萬元以上的部分資金支付90%。