湖南異地醫保報銷最新政策,湖南職工異地醫保報銷比例規定

湖南醫保異地就醫直接結算流程

1、首先，異地就醫直接結算實行登記備案管理。

其中，異地安置參保人員應憑安置地公安機關辦理的有效居住證明(居住證、戶口本或身份證)到參保地醫保經辦機構辦理異地就醫登記備案手續；轉診轉院的參保人員原則上憑參保地經辦機構確定的協議醫療機構出具的轉診轉院證明，即可辦理異地就醫直接結算備案手續；異地急診參保人員應在三個工作日內向參保地醫保經辦機構提交收治醫院出具的病情介紹資料，包括門(急)診病歷、入院證明等，經參保地經辦機構確認后，方可辦理異地就醫登記備案手續。

未辦理登記備案手續、在異地住院的參保人員不得享受異地就醫直接結算服務，其在異地住院的醫療費用回參保地報銷，待遇政策按參保地相關規定執行。

2、參保人員在辦理異地就醫登記備案手續時，應在異地就醫協議醫療機構范圍內自行選定就醫地協議醫療機構。

3、參保人員跨省異地就醫應持社會保障卡、省內異地就醫人員應持社會保障卡或身份證(戶口簿和監護人身份證等資料辦理異地就醫手續，執行就醫地協議醫療機構就醫流程和服務規范。

湖南省基本醫療保險異地就醫

住院醫療費用直接結算管理辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為進一步規范基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）異地就醫住院醫療費用直接結算管理，提高服務水平，依據《人力資源社會保障部 財政部關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號）和《湖南省人民政府關于印發〈湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法〉的通知》（湘政發〔2016〕29號），結合我省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱異地就醫是指參保人員在統籌區外基本醫療保險協議醫療機構住院發生的診療行為。

第三條 本辦法適用于參保人員跨統籌區異地就醫直接結算經辦管理服務工作。

第四條 異地就醫直接結算工作實行統一管理、分級負責。省級人力資源和社會保障行政部門負責全省基本醫療保險異地就醫直接結算政策制定、業務指導、監督管理；市（州）級人力資源和社會保障行政部門負責制定本轄區內基本醫療保險異地就醫直接結算政策；縣級人力資源和社會保障行政部門負責監督管理本轄區異地就醫直接結算政策落實情況。省、市（州）兩級醫療保險經辦機構應設立異地就醫結算工作機構，由專（兼）職人員負責管理。省級醫療保險經辦機構（以下簡稱省級經辦機構）負責統一組織、協調指導全省參保人員異地就醫管理服務工作，負責全省參保人員異地就醫結算費用數據生成、數據儲存和數據交換，負責省際間和省內市（州）間異地就醫費用結算和清算工作；市（州）級醫療保險經辦機構（以下簡稱市級經辦機構）負責完成本轄區內跨省和跨市州以及市州內跨統籌區異地就醫費用結算和清算工作；各級經辦機構按有關規定要求做好異地就醫人員備案、費用結算和清算以及費用審核、協議醫療機構監管等工作。

第五條 異地就醫費用醫�；�金支付部分實行先預付后清算。預付金原則上來源于各統籌區基本醫療保險基金。

第六條 異地就醫費用醫保統籌基金支付部分實行直接結算。具備條件的，可將公務員補助、個人賬戶、職工醫保大病互助、居民醫保大病保險等納入“一單制”結算。

第二章 范圍對象

第七條 下列參保人員可以申請辦理異地就醫住院醫療費用直接結算。

（一）異地安置人員：指在異地定居并且戶籍遷入定居地的退休人員、在異地長期居住生活且符合參保地規定的人員和用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員。

（二）異地轉診人員：指符合參保地異地轉診規定的人員。

（三）異地急診人員：指在統籌區外務工、出差、探親、旅游等因急診搶救需住院治療的人員。

第三章 登記備案

第八條 異地就醫直接結算實行登記備案管理。

（一）異地安置參保人員應憑安置地公安機關辦理的有效居住證明（居住證、戶口本或身份證）到參保地醫保經辦機構辦理異地就醫登記備案手續。登記備案有效期至參保人員主動變更為止。

（二）轉診轉院的參保人員原則上憑參保地經辦機構確定的協議醫療機構出具的轉診轉院證明，即可辦理異地就醫直接結算備案手續。

（三）異地急診參保人員應在三個工作日內向參保地醫保經辦機構提交收治醫院出具的病情介紹資料，包括門（急）診病歷、入院證明等，經參保地經辦機構確認后，方可辦理異地就醫登記備案手續。

（四）未辦理登記備案手續、在異地住院的參保人員不得享受異地就醫直接結算服務，其在異地住院的醫療費用回參保地報銷，待遇政策按參保地相關規定執行。

第四章 就醫管理

第九條 參保人員異地就醫納入就醫地統籌管理，就醫地經辦機構應與參保地經辦機構加強溝通，協同監管。

第十條 參保人員在辦理異地就醫登記備案手續時，應在異地就醫協議醫療機構范圍內自行選定就醫地協議醫療機構。

第十一條 參保人員跨省異地就醫應持社會保障卡、省內異地就醫人員應持社會保障卡或身份證（戶口簿和監護人身份證）等資料辦理異地就醫手續，執行就醫地協議醫療機構就醫流程和服務規范。

第十二條 就醫地經辦機構應要求協議醫療機構對異地就醫患者進行身份識別，確認相關信息，為異地就醫人員提供便捷服務。建立異地就醫參保人員身份核實制度。

第五章 結算支付政策

第十三條 參保人員跨省異地就醫住院醫療費用直接結算，由就醫地經辦機構與協議醫療機構按就醫地目錄、參保地政策結算。

第十四條 城鎮職工醫保參保人員省內異地就醫直接結算按參保地政策結算。城鄉居民醫保參保人員在省級協議醫療機構就醫費用結算執行省級城鄉居民醫保結算支付政策，在市級協議醫療機構住院的執行市級城鄉居民醫保結算支付政策。城鄉居民參保人員在非省級協議醫院和市州協議醫院就診時，執行參保地政策。

第十五條 已納入單病種管理、大病保險、門診特殊病、日間手術等待遇政策的醫療費用，按相關規定執行。

第十六條 參保人員出院時，應結清由個人承擔的費用；醫�；�金支付的費用，由就醫地經辦機構與協議醫療機構按協議結算。參保人員未在協議醫療機構進行直接結算，回參保地辦理報賬時，參保地經辦機構應通過醫保信息管理系統獲取協議醫療機構的醫療費用明細，按照醫保支付待遇政策核算支付結算額度，不得采用手工錄入方式進行醫保支付結算。

第十七條 以下情形參保人員在協議醫療機構就診發生的醫療費用不納入異地就醫直接結算范圍。

1. 普通門（急）診醫療費用（因突發疾病進行門診急救或搶救72小時內轉住院的醫療費用除外）；

2. 意外傷害的住院醫療費用。

不納入直接結算的參保人員住院醫療費用先由參保人員全額墊付，帶住院相關資料（包括住院收據原件、出院小結/記錄和疾病診斷證明書、住院醫療費用總清單），回參保地經辦機構按政策辦理醫保支付結算。

第六章 醫療費用結算

第十八條 醫療費用結算是指就醫地經辦機構按協議或有關規定向協議醫療機構支付已經審核確認的醫�；�金的行為。

第十九條 就醫地經辦機構負責結算在本轄區協議醫療機構發生的異地就醫住院醫療費。

第二十條 異地就醫醫療費用實行按月結算。協議醫療機構在規定時間內向就醫地醫療保險經辦機構申報上月異地就醫費用。醫保經辦機構應及時完成醫療費用審核并按照協議規定時間與醫療機構完成醫療費用結算。

參保人員住院醫療費用申報結算資料包括：

1. 基本醫療保險支付匯總表；

2. 基本醫療保險支付明細表；

3. 基本醫療保險住院醫療費用結算單；

4. 協議醫療機構結算票據；

5.其它資料。

第二十一條 異地就醫直接結算實行履約保證金制度。醫保經辦機構每年根據協議醫療機構履行醫療服務協議情況，確定年度履約保證金返還額度。

第七章 醫療費用清算

第二十二條 異地就醫費用清算是指省、市、縣三級經辦機構之間確認并劃撥有關異地就醫醫�；�金支付費用的過程。

第二十三條 跨省異地就醫費用清算以省為單位，按月與其他�。ㄊ�、區）進行統一清算。城鎮職工基本醫療保險跨省異地就醫住院費用采取按月逐級上解模式；城鄉居民基本醫療保險跨省異地就醫住院費用采取年初基金歸集，年終清算模式，由省級經辦機構統一清算。

第二十四條 城鎮職工基本醫療保險異地就醫費用實行按月清算。省級經辦機構負責跨省和省內跨市州異地就醫費用清算業務，各市州之間不進行費用清算。各市（州）經辦機構應在收到省級經辦機構下達的清算通知書15個工作日內，完成轄區內跨省和跨市州異地就醫費用清算。

第二十五條 城鄉居民醫保異地就醫醫保支付費用由省、市級經辦機構定期與各統籌區經辦機構清算。清算內容包括異地就醫基金財務收支和相關資料移交。財務收支清算包括各統籌區在清算期間實際發生的基金歸集、支出和基金存款利息及協議醫療機構年度協議履約保證金拒付資金分割。

第二十六條 預付金賬戶存款利息、年度協議履約保證金拒付資金按年度清算。

第八章 預付金管理

第二十七條 建立基本醫療保險異地就醫直接結算預付金制度。城鎮職工醫保預付金由省級、市（州）級、縣（市、區）級經辦機構從統籌基金中足額上解。城鄉居民醫保省級預付金由省級財政部門從每年中央和省級財政補助資金中提取歸集到省級財政專戶；市級預付金可由各統籌縣（市、區）財政部門按照年度歸集額度上解至市級財政專戶。

第二十八條 預付金額度按年核定，每年清算一次。城鎮職工基本醫療保險預付金額度測算辦法：預付金省內跨統籌區部分（以下簡稱省內預付金）以上年度本市州第三季度省內異地就醫清算資金為標準核定額度；預付金跨省部分（以下簡稱跨省預付金）以上年度平均兩個月本市州跨省異地就醫實際發生費用為標準核定額度。城鄉居民基本醫療保險預付金額度測算辦法：某縣當年應歸集結算基金＝某縣（上年度跨省異地就醫直接結算支付資金＋上年度�。ɑ蚴校┘墔f議醫療機構醫保支付資金）占上年度城鄉居民醫�；I資總額比例（%）×本年度籌資總額±上年度結算基金結余額。

第二十九條 異地就醫預付金納入社會保障基金財政專戶，實行“封閉運行、收支兩條線、分賬核算”管理。省、市財政部門設立財政專戶，省、市經辦機構設立收入戶、支出戶。

第三十條 異地就醫預付金執行省人力資源和社會保障廳和省財政廳聯合制定的《湖南省城鎮職工基本醫療保險異地就醫住院醫療費用聯網結算預付金管理辦法》（湘人社發〔2017〕14號）和湖南省城鄉居民基本醫療保險異地就醫財務管理相關規定。

第九章 協議醫療機構管理

第三十一條 各級經辦機構確定的協議醫療機構原則上都應承擔異地就醫直接結算業務。異地就醫協議醫療機構發生中止醫保服務、取消或新增等情形的，各級經辦機構應及時上報。全省異地就醫協議醫療機構須報省級經辦機構備案，由省人力資源和社會保障廳統一公布�？缡‘惖鼐歪t協議醫療機構由省級經辦機構報部級經辦機構備案。

第三十二條 就醫地經辦機構要將異地就醫管理納入當地醫療保險協議管理，細化和完善協議條款，保障參保人員權益。雙方簽訂的醫療服務協議應報同級人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十三條 各級經辦機構要建立與協議醫療機構的談判機制，嚴格協議醫療機構準入和退出機制。

第十章 監督管理

第三十四條 社會保險行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，可以通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和協議醫療機構執行異地就醫直接結算政策、履行服務協議的情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

第三十五條 各級經辦機構充分利用醫保智能監管系統，實現異地就醫醫療費用的實時審核和監控，遏制違規行為。建立省、市、縣三級聯動異地就醫監管機制，形成監管合力，防止騙保事件發生。各級經辦機構定期組織異地就醫聯審互查，對就醫地協議醫療機構責任落實情況進行評估。

第三十六條 就醫地經辦機構發現異地就醫人員有嚴重違規行為的，應暫停其直接結算，配合參保地經辦機構，根據相關規定進行處理，同時上報上級經辦機構。

第三十七條 各級經辦機構要定期開展異地就醫專項稽查工作，并將稽查結果與履約保證金返還掛鉤。對違反醫保政策和醫療服務協議的異地就醫協議醫療機構將予以通報，并督促其整改。對情形或后果特別嚴重的，提交同級人力資源和社會保障行政部門依法依規作出處理，并向社會公示。

第三十八條 各級經辦機構要建立健全社會參與醫保管理的監督機制，完善監督舉報、信訪制度，及時處理異地就醫直接結算工作中的舉報、投訴事項，充分發揮社會和輿論的監督作用。

第十一章 信息管理

第三十九條 省人力資源和社會保障廳負責全省醫保異地就醫信息系統規劃建設和運行維護，督促、指導經辦機構和協議醫療機構做好相關信息化工作。

第四十條 各市州人力資源和社會保障局負責落實全省醫保信息化建設規劃，做好本級異地就醫信息系統建設和運行維護工作。

第四十一條 各級經辦機構負責協議醫療機構信息管理系統（HIS）與異地就醫信息系統的對接和運行維護，實現數據實時交互，確保異地就醫業務的順暢高效運行。

第十二章 附 則

第四十二條 各級經辦機構對異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

第四十三條 異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分別保管。

第四十四條 各市州醫療保險經辦機構可根據本辦法，制定本地區異地就醫直接結算實施細則。

第四十五條 本辦法由省人力資源和社會保障廳負責解釋。

第四十六條 本辦法自2017年9月1日起施行。